OBSAH
1. Klíště obecné-Ixodes Ricinus
2. Laboratorní pěstování klíšťat
3. Klíšťový zánět mozku
4. Babesioza
5. Lymeská borelioza
6. Jihlavsko
7. Seznam použité literatury
1. Klíště obecné
se vyskytuje obvykle na okrajích listnatých lesů a křovin a na zatravněných plochách o určité minimální vlhkosti, pokud traviny na nich jsou dost vysoká a pokud tu také rostou keře. Na polích a kulturních loukách klíšťata většinou chybějí. Mnohdy je však lze zastihnout i na místech, která pro ně jsou zdánlivě málo vhodná.U nás se klíšťata vyskytují prakticky všude , ale nejsou vždy stejně četná. Hovoří se o ohniskovosti jejich výskytu. V ohniscích jsou nejhojnější. Početná jsou také tam , kde je zdroj potravy , na pastvinách a na místech, kde je hodně zvěře. Rovněž kolem cest a pěšin, po nichž chodívají lidé a psi, jich bývá hodně. Kromě toho lze v průběhu roku pozorovat dva vrcholy četnosti výskytu klíšťat. První vrchol nastává v dubnu a květnu, druhý koncem srpna a září. Protože jsou slepá, řídí se při jeho vyhledávání speciálními orgány na prvním páru končetin. Tyto Hallerovy orgány mají buď funkci čichovou, nebo slouží k vnímání tepelného vnímání. Část setrvává v půdě a představuje jakousi zásobu klíšťat pro další období. V určité době a na určitém místě se vyskytují všechna vývojová stádia klíštěte, larvy, nymfy i dospělci. Všechna tato stádia jsou schopna přezimovat v zemi a všechna také sají krev. Cizopasný způsob života klíštěte obecného souvisí s jeho složitým a velmi dlouhým vývojem. Ten i za příznivých podmínek trvá několik roků. Oplozené samice odpoledne po nasátí krve z hostitele a naklade v zemi několik tisíc vajíček. Z těch se podle podmínek prostředí líhnou za 6 - 36 týdnů drobné šestinohé larvy. Ty vylézají na rostlinstvo a čekají na hostitele. Bývá jím obyčejně nějaký menší savec. Když se larvy nasají, odpadnou a mění se v další vývojové stádium, osminohou nymfu. Také nymfy lezou vzhůru po rostlinách, aby čekaly na vhodného hostitele. Obyčejně je jím nějaký větší savec, např. zajíc , srnec pes nebo i člověk. Nymfa vydrží čekat na vhodného hostitele o hladu neuvěřitelně dlouho, i rok a půl až dva roky. Po nasátí nymfy z hostitele odpadají a pohlavně se rozlišují. Menší, asi 2 mm měřící samci, již další potravu nepotřebují a krev nesají. Větší samice vyhledávají další hostitele. Přichytávají se na ně tam, kde je kůže nejjemnější, nejtenčí a hodně krvená. Sáním mnohokrát zvětšují svůj objem a mění se v narůžovělý až šedomodře zbarvený kožovitý vak o průměru 10 - 12 mm, naplněný krví. Po tomto sání v nich dozrávají oplozené vajíčka. Klíšťata neškodí hostiteli jen tím, že způsobují sáním ztráty krve, které při značném počtu cizopasníků mohou být nemalé. Škodí i tím, že do ranky, ve které jsou přichyceni, vpouštějí sliny obsahující jedovaté látky. Ty zabraňují srážení krve a dráždí okolní tkáně. Se slinami se však mohou do těla hostitele dostat i původci různých nemocí, viry, bakterie a prvoci (jednobuněční živočichové). V podmínkách střední Evropy je ze všech nemocí, které přenášejí klíšťata, nejdůležitější borrelióza. Klíště se k hostiteli přichytí velmi pevně. Na hlavičce má nápadný útvar zvaný hypoatom. Ten je pokryt drobnými zpět směřujícími zoubky, které mu nebrání v pronikání do kůže, ale zaručují pevné přichycení na těle hostitele
2.Laboratorní pěstování klíšťat
MATERIÁL A METODY
Sběr: Sběr klíšťat probíhal vlajkováním v pražských parcích a lesoparcích a ve vybraných rekreačních lokalitách v okolí Prahy v letech 1997 – 2000.
Chov: Klíšťata jsou chována na vatových tamponech umístěných ve sterilních skleněných zkumavkách. Zkumavky jsou umístěny v exsikátorech, na jejichž dně je voda, zaručující dostatečnou vlhkost vzduchu. Chov probíhá při pokojové teplotě [4]. Plesnivění klíšťat se zabraňuje směsí vernikulit a častou výměnou zkumavek.
Krmení klíšťat: Dostatečným zdrojem krve pro všechna stadia klíšťat je laboratorní myš (kmen CD-1, Anlab.). Larvální stadia se krmí na myši umístěné ve speciální kleci, pro obě další stadia jsou na záda myši upevňovány krátké novodurové trubky překryté monofilem.
VÝSLEDKY
V našich laboratorních podmínkách samice klíštěte obecného (Ixodes ricinus) po přichycení na hostitele 7 – 18 dní přijímá krev. Za tuto dobu se její objem mnohonásobně zvětší (ze 3 – 4 mm až na velikost malé fazole). Zároveň její typický cihlově červený zadeček změní barvu na šedou. Za 7 – 23 dní od konce krmení začnou samice klást hnědá vajíčka, ze kterých se za 25 – 70 dní líhnou larvičky. Po nakladení vajíček samice hynou.
Larva je jediné šestinohé stadium klíštěte. Dosahuje velikosti cca 0,5 mm, má světle hnědou barvu a je pouhým okem těžko patrná. Je velmi citlivá na vlhkost prostředí, larvy ponechané ve zkumavce na laboratorním stole do 24 hodin hynou. Larvy se krmí 2 – 5 dnů, přičemž se jejich objem zvětší tak, že jsou patrné pouhým okem. Jejich barva se změní na černou.
Za 25 – 40 dnů se z „nasáté“ larvy líhnou nymfy. Toto osminohé stadium je již dobře patrné pouhým okem. Na hostiteli se krmí 3 – 5 dnů a za 22 – 294 dnů po odpadnutí z hostitele se mění v dospělce, čímž se vývojový cyklus uzavírá.
Nejkratší uzavřený vývojový cyklus trval v našich experimentálních podmínkách 150 dní. Tento údaj je velmi odlišný od údajů udávaných pro vývoj klíštěte v přírodních podmínkách, ale je třeba si uvědomit, že v experimentálních chovech jsou klíšťata chována za optimálních podmínek, co se týče teploty, vlhkosti i přísunu potravy.
Dalším dosavadním zjištěním je, že se larvy i nymfy lépe přichytí na hostitele, jsou-li ponechána minimálně 14 dní po vylíhnutí či přeměně „nenasátá“ v chovné zkumavce. Jako optimální se jeví dokonce 1 – 2 měsíce.
Tabulka 1: Experimentální doba přeměny a krmení jednotlivých stadií klíštěte Ixodes ricinus
počet dní
sání samic 7 – 18
kladení vajíček 7 – 23
líhnutí larviček 25 – 70
sání larviček 2 – 5
líhnutí nymfy 26 – 40
sání nymf 3 – 5
přeměna nymfy v dospělce 22 - 294
DISKUSE
Klíště obecné patří mezi typické trojhostitelské ektoparazity. Jeho vývoj v přírodě trvá 2 – 3 roky, vhodnými podmínkami lze v experimentu tento vývoj zkrátit na půl roku [2].
Doba „krmení“ klíštěte se v experimentálních podmínkách neliší od údajů udávaných pro divokou populaci [1], odlišné však jsou doby přeměny. I při dodržování standardních experimentálních podmínek jsme zjistili velké rozdíly v délce přeměny mezi jednotlivými stádii. Největší rozdílné hodnoty (22 - 294 dní) byly u přeměny nymfy v dospělce. Příčina tohoto jevu není známa.
3. KLÍŠŤOVÝ ZÁNĚT MOZKU( meningoencefalitida)
Klíšťový zánět mozku a mozkových blan je zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, jehož původcem je virus ze skupiny arbovirů, přenášený klíštětem. Člověk může být napaden larvou, nymfou i plně vyvinutým klíštětem, zvaným imago. Infekce se šíří především přisátím infikovaného klíštěte, ale může k ni dojít i při požití mléka infikovaných zvířat, nejčastěji koz. Rovněž jsou známy i nákazy laboratorních pracovníků.Klíšťová meningoencefalitida je typická nákaza s přírodní ohniskovostí, to znamená, že její výskyt je vázán na přírodní lokality - ohniska, vhodné pro přežívání klíšťat a také zvířat, ve kterých virus přežívá a pomnožuje se (tzv. rezervoárová zvířata). Rizikovými oblastmi jsou většinou listnaté nebo smíšené lesy v nižších polohách (do 700 m nadmořské výšky), zejména s hustým porostem. Takovými oblastmi jsou i typická rekreační území v okolí řek, např. Berounky, Vltavy, Sázavy, Dyje. V některých přírodních ohniscích nákazy je virem infikováno 0,5 - 5 % klíšťat, ale byla zjišťována i vyšší procenta promořenosti klíšťat. Pro výskyt onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou je typická sezónnost, související s cyklem aktivity klíšťat. Ten zahrnuje období od dubna do poloviny října, s maximální četností klíšťat počátkem června, jejich postupným ubýváním v červenci a v srpnu a druhým zvýšením četnosti v září. Výskyt onemocnění v jednotlivých letech je závislý na množství klíšťat, ale i na počasí, které ovlivňuje kontakt lisí s přírodním prostředím (rekreace, zájmové aktivity v přírodě apod.) významné je též množství drobných rezervoárových zvířat, např. při přemnožení hlodavců dochází ke zvýšenému výskytu klíšťové encefalitidy v následujícím roce. Vnímavost k nákaze je všeobecná, častěji onemocnění dospělé osoby. Lidé, žijící trvale v ohnisku nákazy, prodělávají často lehkou (inaparentní) nákazu. Pouze 30 - 40 % infikovaných osob zjevně onemocní. Klíšťová meningoencefalitida patří mezi přenosná onemocnění, jejichž frekvence není častá (nemocnost cca 6/100 000 obyvatel), avšak je provázena závažným klinickým průběhem a často přetrvávajícími zdravotními obtížemi. Diagnóza se opírá o epidemiologickou anamnézu (tj. přisátí klíštěte, popř. pobyt v endemické - rizikové oblasti) a o klinický, často dvoufázový průběh. Průkaz viru se běžně neprovádí, diagnózu potvrzuje zjištění protilátek proti viru, které se v krvi objevují v určitých časových intervalech. Inkubační doba, to je doba od přisátí klíštěte ke vzniku prvních příznaků onemocnění, trvá 7 - 14 dnů (rozpětí 2 až 4 týdny). Typické onemocnění probíhá ve dvou fázích: v prvé fázi se objevují horečky, bolesti hlavy, malátnost, nevolnost, bolesti v kloubech. Tato fáze trvá 4 - 15 dnů. Toto stadium je někdy nevýrazné, a pak se přechodí. Druhá fáze nastupuje po několikadenním (8 -15 dny klidovém období, kdy se nemocný cítí lépe. Poté se objeví opět horečky a v různé intenzitě příznaky postižení centrálního nervového systému: bolest hlavy, zvracení, meningeální příznaky (tuhost svalstva šíje), poruchy paměti, dezorientace, poruchy spánku, svalový třes, závratě, obrny nervů. U nejtěžší formy se v různých fázích nemoci (někdy i po poklesu teplot nebo v rekonvalescenci) mohou vyvinout obrny (asi u 7 % nemocných) a dojít k selhání životně důležitých center a ke smrti (asi u 1 %).Těžší průběh onemocnění bývá u starších lidí. Intenzita příznaků závisí i na fyzické námaze nemocného, u všech postižených je proto nezbytný klid na lůžku a podpůrná léčba podle příznaků nemoci. Byly pozorovány i lehčí formy nemoci ve druhé fázi u těch lidí, kteří v prvé fázi onemocnění nebyli vystaveni tělesné námaze. Po prožití onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou mohou přetrvávat obrny (parézy) nebo dlouhotrvající drobné neurologické poruchy. Nepříjemným a někdy dlouhotrvajícím následkem bývají např. poruchy spánku, schopnost soustředit se, lability, nálady apod. Bez následků bývají především formy s menším rozsahem postižení mozku
(forma meningeální). Doba rekonvalescence po onemocnění je proto individuálně dlouhá.Vzhledem k uvedeným epidemiologickým i klinickým charakteristikám onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou je zřejmé, že zásadní význam mají opatření směřující k účinnému předcházení vzniku nemoci.
Velmi důležitá je osobní ochrana jednotlivce před napadením klíštětem. Při pobytu v přírodě je každý člověk vystaven nebezpečí, že klíšťata, která jsou na stéblech trávy a listech keřů, se zachytí na jeho kůži nebo oblečení. Poté lezou po těle a hledají vhodné místi k přisátí. U dětí je to kdekoliv na těle, u dospělých osob vyhledávají místa s jemnější kůží - v podpaží, tříslech apod. Čím déle je klíště přisáto, tím větší riziko přenosu viru a vzniku nemoci - klíšťového zánětu mozku, ale i např. lymfské boreliózy. Klíště proniká pokožkou hostitele pomocí bodce, opatřeného háčky. Přitom vypouští sliny, které obsahují anestetické (znecitlivující) látky, takže sání nebolí. Po skončení sání, které může trvat i několik dnů, se mnohonásobně zvětší objem klíštěte, které se nakonec samo pustí a odpadne.
Abyste předešli přichycení klíštěte, případně klíště správně odstranili, snažte se dodržovat tyto zásady:
· V přírodě noste vhodné oblečení světlé barvy s dlouhými nohavicemi a rukávy, které by měly přiléhat k zápěstím a kotníkům. Lepší je materiál hladký, na kterém se klíště obtížněji přichytí. Kalhoty je doporučeno nosit zastrčené do vyšších bot.
· Nekryté části těla a oblečení můžete postříkat repelentními a insekticidními přípravky, které odpuzují nebo i hubí hmyz a klíšťata - jako např. Diffusil H (na domácí zvířata Diffusil V) nebo Autan. Účinná látka u Diffusilu působí i po opakovaném vyprání.
· Často prohlížejte kůži těla, aby bylo možno včas odstranit lezoucí nebo již přisáté klíště. Po návratu z lesa pečlivě zkontrolujte pokožku těla včetně vlasaté části - u dětí nejlépe při koupání. Toto se doporučuje provádět nejméně jedenkrát za 24 hodin. Prohlédnout je třeba i oděv a psa nebo jiné zvíře, které bylo v přírodě, a objevíte-li přisáté klíště, opatrně ho odstraňte.
· Klíště odstraňujeme v gumových nebo latexových rukavicích, protože potřísnění drobných oděrek na kůži obsahem např. přetrženého klíštěte může vést k přenosu nákazy. Klíšťata se dobře odstraňují pinzetou. Je třeba ho uchopit co nejblíže bodavého ústrojí, tj. co nejtěsněji u kůže, a pomalu, ale vytrvale táhnout. Pokud klíště uchopíme v půli těla, dojde snadno k jeho přetržení a hlavička zůstane v kůži, čímž se obsah dostane do ranky po bodnutí. U dříve doporučovaného točení klíštětem ve směru hodinových ručiček hrozí rovněž přetržení klíštěte, a proto tento způsob již neradíme.
· Riziko kontaminace a infekce hrozí i při odstraňování klíšťat ze psů a koček. Použijeme elektrotechnický banánek "krokodýl" a jeho snadným pootočením klíště odstraníme.
· Potření přisátého klíštěte tukem nebo olejem nemá odborné opodstatnění. Na přisáté klíště přiložíme vatu namočenou do Jodisolu nebo jodové tinktury, což zabezpečí jak dezinfekci rány, tak usmrcení klíštěte. Likvidaci vytaženého klíštěte provádíme ponořením do výše uvedených dezinfekčních roztoků a poté spláchnutím. Klíště nepálíme ani nerozmačkáváme.
· Velmi důležité je provedení dezinfekce kůže, např. Jodisolem event. Jodonalem B jak před, tak i po odstranění klíštěte, samozřejmě opět v rukavicích.
OČKOVÁNÍ:
Nejúčinnější ochranou proti onemocnění klíšťovým zánětem mozku je aktivní imunizace - očkování.
Očkovací látka obsahuje mrtvý, tzv. inaktivovaný virus, který se nemůže v organizmu pomnožit. Každá dodávka vakcíny je testována na nepřítomnost živého viru klíšťové encefalitidy a jiných virů. Vakcínou je možno očkovat jak děti, tak dospělé. U malých dětí je nutné zvážit aktuální riziko nákazy a dle toho provést očkování, které je možné od 1 roku života.
Základní očkovací schéma je rozděleno do 3 dílčích dávek:
1. dávka, se kterou se má začít v chladných měsících roku
2. dávka následuje za 1 - 3 měsíce (lze i za 7 dnů) po první dávce. Pokud se očkuje v době výskytu klíšťat, tj. v teplém období roku, zkracuje se interval mezi 1. a 2. dávkou na 14 dnů.
3. dávka za 9 - 12 měsíců po 2. dávce (lze i za 21 dnů a následně za 9 - 12 měsíců čtvrtou dávku)
Přeočkování - revakcinace - je doporučována za 3 - 5 (8) let.
Aby bylo dosaženo plnohodnotné imunity již před začátkem sezónní aktivity klíšťat, doporučuje se, aby byla 1. a 2. dávka vakcíny aplikována v zimních měsících, tj. v době od října do března. Podle epidemiologických zkušeností je pak 95 % osob chráněno proti klíšťovému zánětu mozku po dobu cca 1 roku, tj. do doby, kdy má být podána 3. injekce zabezpečující u více než 97 % očkovaných osob imunitu na další 3 roky.
Jedna dávka vakcíny nezaručuje ochranu proti infekci virem klíšťového zánětu mozku.
O očkování se poraďte se svým lékařem, s lékařem epidemiologem na příslušné hygienické stanici, u dětí vždy s dětským lékařem.
Vakcína musí být uložena při teplotě +2 až +8 stupňů Celsia, aby nedošlo ke ztrátě její účinnosti.
Očkování proti klíšťovému zánětu mozku patří k tzv. nadstandardnímu očkování, tj. není povinné, hradí si ho každý sám (event. vybrané zdravotní pojišťovny).
Pasivní imunizace - je doporučována u osob, které nemohou z různých důvodů absolvovat aktivní očkování a budou vystaveny riziku nákazy. Spočívá v podání tzv. hyperimunního imunoglobulinu (FSME Bullin), tj. preparátu obsahujícího ochranné látky neutralizující virus v případě nákazy. Ochrana tímto preparátem je však pouze krátkodobá a trvá jeden měsíc. Podává se množství dle hmotnosti pacienta.
Tento preparát lze podat též neočkovaným osobám, u kterých došlo k přisátí několika klíštat v endemické oblasti - tj. takové, kde se onemocnění klíšťovým zánětem mozku vyskytuje. Pak je nutné FSME Bullin podat do 96 hodin po přisátí klíšťat, nikdy ne později. Proto je třeba včas kontaktovat ošetřujícího lékaře. Tento preparát nehradí pojišťovna.
Mapa: Počet onemocnění klíšťovou encefalitidou v ČR v roce 1995 (podle okresu nákazy)
4. BABESIOZA
Lidská babesioza je zoonotická nemoc s přenosem intraerythrocytárního protozoa vektorem- klíštěte infikovaného zvířecího rezervoáru.
Jimi vyvolané infekce napodobují malárii, vedou k hemolýze, horečkám a k hemoglobinurii. Babesie jsou známými patogeny zvířat, ale v posledních 30-letech je stále častěji babesioza zjišťována při onemocnění lidí, především v USA.
Historie:
Parazit byl pojmenovám po Viktoru Babesovi, maďarském přírodovědci, který v r. 1888 popsalpatogena, který vyvolával febrilní hemoglobinurii u dobytka v Transsylvanii-současném Rumunsku.
Prvý případ babesiozy u člověka byl popsán v r. 1957 Škrabalo a Deanovičem u 33-ti letého zemědělce v bývalé Jugoslavii, který neměl slezinu. Pacient zemřel na renální insuficienci, která následovala charakterizované anemií, horečkou,žloutenkou a hemoglobinurií. Příčina onemocnění byla identifikovaná jako babesia bovis, babesie, která infikuje dobytek.
Epidemiologie:
Humánní babesioza v Evropě:
Od prvního popsaného případu v r. 1957 v Jugoslavii bylo publikováno do roku 1999 v Evropě 30 klinických případů infekce Babesia divergens, které byly popsány va všech částech Evropy. Většina z nich ( asi 85 % ) se vyskytla u splenektomovaných pacientů a stupeň mortality byl kolem 50 %.Poslední případ byl v roce 1995 (údaj z května 2001) ve Švýcarsku.
Klinický obraz:
Evropská babesioza vyvolaná B. divergens, postihovala, jak výše uvedeno převážně pacienty po splenektomii. Inkubační doba byla u těchto nemocných 1-3 týdny po přisátí klíštěte. Onemocnění bylo charakterizováno horečkami, třesavkou,, ikterem, myalgiemi, hemolitickou anemií, hemoglobinurií selhání ledvin. U nejtěžších případů se vyskytl edém plic. Koma a smrt nastala u více jak poloviny pacientů. Vzácně byly hlášeny v Evropě i subklinické případy babesiozy.
Kombinované infekce:
Současný přenos dvou nebo více infekčních agens klíšťaty byl dokumentován jak v evropě, tak i v USA. Byly popsány případy koinfekce klíšťové encefalitidy a Borrelia burgdorferi, které vyústily ve fatální infekci.
Diagnóza:
Diagnóza babesoizy se stanoví na základě epidemiologických, klinických a laboratorních nálezů. Nejdůležitější aspekt diagnózy je myslet na možnost babesiozy u pacienty s horečnatým onemocněním,, který žije nebo cestoval do oblastí endemických pro nemoc. Základním laboratorním vyšetřením je vyšetření tenkého krevního nátěru. Babesia species tvoří kruhovité nebo hruškovité útvary v erythrocytech, mají modrou cytoplazmu s červeným chromatinem při Giemsově barvení krevního nátěru. Dodnes však není dobře popsána sensitiva a specificita diagnostik.protilátek IgM.
Léčba:
Jako lék volby se v součsné době používá kombinace chitinu a intravenózně podávaného clindamycinu po dobu 7-10 dnů.
Prevence:
Je shodná se všemi možnými nákazami přenášené klíšťaty.(viz úvod )
Vlastní pozorování:
V loňském roce(2000) jsem popsali první případ lidské babesiozy v České republice, která byla importována z USA. 58-mi letý vědecký pracovník pobýval v květnu v New Havenu ve státě Connecticut. Při sběru klíšťat Ixodes scapularis došlo k přisátí nymfy. Za 24 dnů poté, již České republice, se vyvinulo horečnaté onemocnění s výraznou hemolytickou anemií. V krevních nátěrech byla diagnostikována Babesia microti, sérum bylo vyšetřeno pomocí nepřímé imunofluorecence v CDC v Atlantě. První vzorek séra obsahoval protilátky proti Babesia microti v titru 1:256 ( titry 1:64 a vyšší se považují za pozitivní ), kontrolní vzorek za 10 dnů obsahoval protilátky v titru 1:1024. Pacient byl úspěšně léčen chitinem a clindamycinem. Přesto, že jde o importovanou babesiozu z endemické oblasti v USA, považujeme za vhodné upozornit na zvážení této diagnózy při febrilním onemocnění s hemolytickou anemií rovněž u pacientů z našich zemí.
5. LYMESKÁ BORELIÓZA
V České republice stejně jako v Evropě a jiných částech světa se Lymeská borrelióza stává nejčastější nákazou s přírodní ohniskovostí. Lymeská neuroborrelióza se v současné době řadí mezi nejčastější neuroinfekce.
Původcem nákazy je Borrelia burgdorferi sensu lato, kterou dělíme do následujících skupin:
· B.b.sensu stricto, která se vyskytuje na celém světě, ale hlavně v USA;
· B.garinii a B.afzelii v Evropě;
· B.japonica v Japonsku.
Rezervoárem nákazy jsou divoce žijící myšovití hlodavci (Apodemus flavicolis, Clethrionomys glareolus), lesní zvěř, ptáci, klíště obecné Ixodes ricinus a jeho vývojová stádia a malí savci, na kterých klíště cizopasí. Člověk patří mezi hostitele všech vývojových stadií klíštěte. Nákaza může být přenesena na psy a skot.
Přenos nákazy se uskutečňuje pomocí vektoru, kterým je u nás klíště obecné a jeho vývojová stádia. Klíště sáním na infikovaných hostitelích získává borrelii, která se množí ve stěně střevní, kde infekce zůstává lokalizovaná, nebo dochází ke generalizovanému rozsevu do ostatních klíštěcích tkání, včetně postižení ovarií (prokázáno asi u 5 % klíšťat). Během sání klíštěte se borrelie aktivují a pronikají do střevního lumen, poté jsou hemolymfou zaneseny do slinných žlaz. K diseminaci do ostatních tkání dochází v časné a střední fázi sání tj. za 1 - 3 dny a za 5 - 7 dní po přisátí. Po přisátí infikovaného klíštěte riziko vzniku infekce stoupá po 24 hodinách. Čím delší sání, tím je vyšší možnost přenosu borrelií. Nejzávažnější pro přenos nákazy jsou nymfy.
Téměř 20 % nemocných udává poštípání hmyzem. B.b. byla prokázaná u ovádů (Tabanidae), muchniček (Simulidae) a blech.
27% nemocných si není vědomo ani přisátí klíštěte ani poštípání hmyzem (graf 2).
Ve vzácných případech byl prokázán transplacentární přenos u neléčených těhotných žen. Přenos z člověka na člověka nebyl prokázán.
Nejvyšší pravděpodobnost přenosu nákazy je tam, kde klíšťata žijí, v travnatých, křovinatých a lesních porostech. Rizikové oblasti jsou listnaté nebo smíšené lesy, lesoparky, zejména jejich okrajové části, ale i městské parky. Přírodní ohniska nákazy jsou po celé České republice. Promořenost klíšťat v ČR kolísá podle jednotlivých oblastí, ale také v jednotlivých letech, od 1 % do 30 % . Infikovaná klíšťata nacházíme i v parcích městských aglomerací (tab.11).
Tab. 11 Pozitivita klíšťat na jednotlivých lokalitách Prahy v roce 1994
Praha obvod Lokalita Počet klíšťat celek nymfy samci samičky Pozitivita celkem (%) Pozitivita stadií nymfy samci samičky Typ lokality
1 Petřín 189 (45 81 63) 5,3 4,4 4,9 4,7 P
3 Vítkov 312 (39 125 148) 5,1 5,1 4,0 6,0 P
4 Krč, Modřany 181 (90 38 53) 4,9 3,3 7,9 5,6 LP
4 Kunratický les 112 (60 28 24) 8,0 6,6 10,7 8,3 L
4 Miličovský les 96 (20 25 51) 6,3 10,0 8,0 3,9 L
5 Motol 174 (- 84 90) 5,7 - 4,7 6,6 LP
6 Šárka 79 (10 36 33) 3,8 10,0 2,7 3,0 LP
6 Hvězda 205 (82 51 72) 9,7 7,3 9,8 12,5 LP
6 Hanspaulka 180 (60 67 53) 6,6 3,3 5,9 9,4 LP
7 Stromovka 643 (120 164 359) 4,6 4,2 4,3 5,0 P
8 Ďáblice 310 (120 74 116) 4,8 4,2 8,1 5,2 LP
9 Klánovice 357 (145 114 98) 6,2 4,1 6,1 9,2 LP
10 Hostivař 236 (103 46 117) 4,5 6,0 6,5 2,5 LP
P -- park LP -- lesopark L -- les
Inkubační doba se liší podle klinických projevů onemocnění (tab. 12).
Tab. 12 Inkubační doba LB
Klinická manifestace rozpětí průměrná
Erythema migrans 1 - 35 dní 7 - 10 dní
Časné neurologické postižení 20 - 65 dní 53 dní
Lymeská carditis 10 - 120 dní 62 dní
Kloubní postižení 2 - 8 měsíců
Pozdní neurologické postižení
Acrodermatitis chronica Atrophicans několik let až desetiletí
Vnímavost - je pravděpodobně všeobecná, hlášené jsou infekce od věku kojeneckého až do věku 89 let. Ukazují se jak rozdíly v nemocnosti podle věku a pohlaví (graf 3) Nejvyšší frekvence onemocnění je ve věkové skupině 45 - 54 let, zvýšený výskyt v dětské populaci je u 5 - 9 letých. Incidence začíná stoupat po 25 roce života. Lymeská borrelióza postihuje obě pohlaví, ale ženy jsou obecně postiženy častěji než muži. Poměr muži:ženy je 1:1,6. Lymeská borrelióza může probíhat jako latentní infekce, to znamená, že osoba má zvýšené protilátky bez klinických projevů. Protilátky se vyskytují v naší populaci asi u 20 - 40 % zdravých obyvatel. Reinfekce jsou možné.
Příznaky onemocnění u časného stadia jsou následující:
· Typickým příznakem je pomalu se šířící červená skvrna, zvaná erythema migrans (EM), která se objeví v místě přisátí klíštěte. Skvrna se kruhově zvětšuje a má většinou ohraničený lem s výbledem uprostřed. Skvrna je obvykle větší než 5 cm. Může se vytvořit během několika dní po přisátí klíštěte, ale také až za několik týdnů. Méně často lze pozorovat výsev mnohočetného EM. Erytém se objevuje asi u 70 - 80 % pacientů.
· Časným příznakem může být také horečka, třesavka, bolesti ve svalech, únava. Tato fáze může připomínat příznaky chřipky. Protože přisátí klíštěte nevede vždy ke kožním projevům, tyto symptomy jsou varujícími u osob pobývajích v přírodním ohnisku.
· U dětí, méně často u dospělých se někdy nalezne na kůži ušního lalůčku, nosu, na prsní bradavce nebo na šourku po přisátí klíštěte modročervený uzlík 1 - 5 cm velký, který může být provázen zduřením příslušných mízních uzlin. Někdy se objeví i za několik týdnů až měsíců.
· Po několika týdnech, většinou však ne déle než za 3 měsíce se mohou vyskytnout různé projevy postižení nervového, kardiovaskulárního a kloubního systému. Nervové příznaky zahrnují bolesti hlavy, ztuhlost šíje, poruchy citlivosti a hybnosti, obrny a to zejména lícního nervu, bolesti v zádech i v končetinách. Postižení kloubů se projevuje bolestmi, které se stěhují a trvají krátkou dobu. Ataky se opakují. Srdeční obtíže se mohou projevit dušností a mohou připomínat infarkt myokardu.
Příznaky onemocnění u pozdního stadia mají chronický průběh a objevuje se za více než 6 - 12 měsíců. Projevuje se zejména postižením kloubů, kůže, nervového systému
Klinické formy LB v ČRjsou různé. Nejčastější manifestací jsou formy kožní - 66 % případů,
u 12 % nemocných neurologické postižení, u 14 % projevy onemocnění pohybového aparátu, u 8% ostatní klinické projevy (graf 4) Laboratorní diagnostika je v současné době založena především na sérologickém vyšetření (ELISA sety, Imunobloting, Western bloting). Kultivace je dostupná, ale málo výtěžná. Přímá diagnostika je možná pomocí elektronového mikroskopu (ELM). Na sérologické vyšetření se odesílá srážlivá krev nebo sérum, likvor ev. synoviální tekutina. Časový interval mezi 1. a dalším vzorkem by měl být nejméně 6-8 týdnů. V případě hraničních hodnot je možno interval zkrátit na základě doporučení laboratoře. Pro vyšetření v ELM a kultivaci je nutná krev heparinizovaná. Terapie je založena na aplikaci antibiotik (tab. 14-17).Výběr antibiotik a délka léčby závisí na věku, stadiu LB, současných klinických projevech a progresi onemocnění. Kauzální terapie se většinou doplňuje léčbou symptomatologickou nebo imunomodulační.
Tab. 14 Terapie časné lokalizované formy LB
Antibiotikum Dávka děti dospělí Aplikace Doba podávání (dny)
Amoxicilin 40 mg/kg/den 500 - 1000 mg p. o. á 8 hod 21 - 28
Doxycyklin (Deoxymykoin) - 200 mg 100 mg p. o. á 12 hod p. o. á 12 hod první 3 dny 21 - 28
Tab. 15 Terapie časné diseminované formy LB
Antibiotikum Dávka děti dospělí Aplikace Doba podávání (dny)
Amoxicilin 40 mg/kg/den 500 - 1000 mg p. o. á 8 hod 21 - 28
Doxycyklin (Deoxymykoin) - 200 mg 100 mg p. o. á 12 hod p. o. á 12 hod první 3 dny 21 - 28
Penicilin G 300 000 I. U. kg/den 200 mil. I. U. /den i. v. 6x denně 14 - 28
Ceftriaxon 30 - 50 mg kg/den 2000 mg i. v. 1x denně 14 - 28
Tab. 16 Terapie pozdní formy LB
Antibiotikum Dávka děti dospělí Aplikace Doba podávání (dny)
Penicilin G 300 000 I. U. kg/den 200 mil. I. U. /den i. v. 6x denně 14 - 28
Ceftriaxon (Rocephin) 75 - 100 mg kg/den 2000 mg i. v. 1x denně 14 - 28
Tab. 17 Alternativní antibiotická terapie LB
Antibiotikum Dávka děti dospělí Aplikace Doba podávání (dny)
Cefuroxim (Zinnat) 250 mg 500 mg p. o. á 12 hod 21 - 28
Cefotaxim (Claforan) 100 - 150 mg kg/den 2000 mg i. v. á 8 hod 21 - 28
Erytromycin 30 mg/kg/den 500 mg p. o. á 6 hod 14 - 21
Roxitromycin (Rulid) 10 - 15 mg kg/den 600 mg p. o. á 8 hod 14 - 21
Spiramycin (Rovamycin) 50 - 100 mg kg/den 1000 mg p. o. á 8 hod 14 - 21
Azitromycin (Sumamed) 10 mg/kg/den - 500 mg 500 mg p. o. á 12 hod p. o. á 24 hod první 3 dny 21 - 28
Tabulka 18 udává přehled hyperendemických oblastí (rizikových) s vysokou nemocností, která několikanásobně přesahuje republikový průměr. Okresy jako je Příbram, Klatovy, Trutnov, Plzeň jih vykazují každoročně nejen vysokou nemocnost, ale zároveň jsou lokalitami s nejvyšší pravděpodobností získání infekce. Svědčí to o vysoké promořenosti vektorů (klíšťat a krevsajícího hmyzu). Naproti tomu jsou oblasti s vysokou hlášenou nemocností, to znamená místo, kde byla stanovena diagnóza (místo bydliště pacientů), ale nejsou místem, kde pacienti nemoc získali. Patří sem např. Mladá Boleslav,Praha město nebo Zlín. Na druhé straně okresy jako je Cheb, Šumperk nebo Tachov zaznamenaly v roce 1994.
Tab. 18 Srovnání vybraných okresů podle hlášené nemocnosti a podle získání nákazy LB v roce 1993 a 1994
Incidence / 100 000 obyvatel
Okres nemocnost 1993 1994 nákaza 1993 1994
Příbram 173,8 185,0 152,0 187,5
Klatovy 137,8 49,2 149,0 68,3
Trutnov 110,1 130,7 108,5 133,0
Plzeň Jih 72,4 107,4 126,0 152,7
Zlín 134,4 37,5 91,8 38,5
Mladá Boleslav 106,3 100,2 8,0 88,5
Olomouc 104,7 85,6 87,0 77,2
Šumperk 51,6 122,5 9,7 123,6
Cheb 28,6 103,6 27,4 97,4
Tachov 23,9 209,0 17,9 226,8
Praha 22,9 18,3 3,4 0,5
Prevence onemocnění spočívá především v ochraně před klíšťaty, v jejich časném odstranění po předchozí a závěrečné dezinfekci místa přisátí.
* nosit světlé barevné oděvy, pokud možno s dlouhými rukávy a dlouhé nohavice zastrčené do ponožek;
* užívat repelentní prostředky proti klíšťatům
* po návratu domů se hned převléknout, oděv vytřepat, prohlédnout celý tělesný povrch. Při prohlídce věnovat zvýšenou pozornost larválním stádiím klíšťat, která jsou velmi malá a lze je snadno přehlédnout;
* denně kontrolovat naše domácí miláčky (kočky, psy) zda nemají klíště;
* přisátá klíšťata co nejdříve odstranit (výzkum prokázal, že klíště musí sát několik hodin, aby došlo k přenosu infekce);
* při odstraňování klíšťat zabránit potřísnění kůže či spojivek střevním obsahem klíšťat.
Doporučení pro pacienty lze shrnout takto:
* před manipulací s klíštětem místo dezinfikovat, nejlépe Jodisolem, ev. 0,5 % Jodonal B;
* klíšťata odstraňovat velmi jemně, je možno použít bezvroubkové pinzety nebo pinetky (pro úpravu vlasů);
* viklat velmi jemně pokud se klíště nepustí kůže;
* nikdy klíště nemačkat, nedotýkat se holýma rukama;
* po vyjmutí klíštěte opět místo dezinfikovat;
* při podezření na infekci - při výskytu některého z popsaných příznaků je nezbytné poradit se s lékařem.
Očkovací látka není dosud dostupná, i když na její přípravě intensivně pracuje několik vědeckých týmů.
Klíšťová středoevropská encefalitida (KLE)
Původcem nákazy je virus klíšťové encefalitidy, ARBO virus, rod Flaviviridae. Rezervoárem infekce jsou drobní myšovití hlodavci, klíště Ixodes ricinus, a jiná divoce žijící zvířata v přírodním ohnisku.
Přenosem nákazy je virus KLE se množí ve slinných žlázách klíštěte a jeho vývojových stádií. Přisátím se virus během několika hodin dostává do organismu. Prokázaný je přenos konsumací mléka infikovaných zvířat, je možná i laboratorní nákaza. Promořenost klíšťat v přírodním ohnisku se pohybuje od 0,5 - 2 % . Klíště je infekční po celý život. Viremie u člověka trvá 7 až 10 dní. Z člověka na člověka přenos nebyl prokázán.
Inkubační doba je 7 - 10 dní.
Klinický obraz KLE. Infekce probíhá pod obrazem bifázické meningoencefalitidy s průběhem trvajícím asi 3 týdny.
* Počáteční febrilní stádium neukazuje na postižení CNS a průběh infekce může tímto stádiem skončit;
* druhá febrilní ataka a meningoencefalitida nastupuje za 4 až 7 dní po zdánlivé úzdravě.
Větší část infekcí probíhá pravděpodobně inaparentně.
Výskyt onemocnění v ČR v posledních dvou letech zaznamenala vzestup.
V roce 1994 dosáhla nemocnost 5,93/100000 obyv. Klíšťová encefalitida jeví klasický sezónní charakter, s výskytem od května do října a vrcholem v letních měsících
Situace je zřetelným odrazem zvýšeného výskytu klíšťat. Přehled geografické distribuce hlášených případů onemocnění KLE a nemocnost podle údajů o získání infekce ukazují nestejnoměrné geografické rozložení incidence (graf 9).
Prevence spočívá na obecných zásadách uvedených u Lymeské borreliózy. Specifickou ochranu lze získat očkováním.
Aktivní imunizace využívá inaktivovanou vakcinu (suspenzi purifikovaného viru KLE, kultivovaného na buňkách kuřecích embryií a inaktivovaného formaldehydem). Aplikuje se i.m.
Kontraindikace - akutní horečnaté onemocnění, alergie na thiomersal nebo vaječný albumin.
Základní očkování poskytuje v 99 % ochranu po dobu 3 let.
V současné době jsou k dispozici dvě komerční vakciny:
* FSME - IMMUN (IMMUNO AG, Rakousko)
* ENCEPUR K (BEHRING, Marburg)
Imunizační schéma vakciny FSME-IMMUN pro děti i dospělé:
1.dávka 0,5 ml i.m.
2.dávka 0,5 ml i.m. 1 - 3 měsíce po 1.dávce
3.dávka 0,5 ml i.m. 9 -12 měsíců po 2.dávce
revakcinace 0,5 ml i.m. 3 roky po poslední dávce
Druhá vakcina ENCEPUR K (Behring) rozlišuje vakcinu pro děti s poloviční dávkou titru viru a pro dospělé. Vakcina obsahuje formaldehydem inaktivovaný virus/kmen K23, pomnožený v buněčné kultuře kuřecích fibroblastů. Ve stopových množstvích jsou přítomna antibiotika neomycin, chlortetracyklin a gentamycin. Aktivní imunizace dětí je doporučována výrobcem od 18 měsíců do 12 let, poté se doporučuje použít očkovací látky pro dospělé.
Základní očkovací schéma je stejné u obou vakcin. Pokud je vyjímečně třeba dosáhnout rychlé imunizace je možno použít následující schéma:
1.dávka 0,5 ml i.m.
2.dávka 0,5 ml i.m. 7.den po 1.dávce
3.dávka 0,5 ml i.m. 21.den po 2.dávce
revakcinace 0,5 ml i.m. za 12 - 18 měsíců po poslední dávce
Imunitní ochranu lze očekávat nejdříve za 14 dní po druhé dávce. K zajištění dlouhodobé imunity musí být očkování kompletní (3 dávky). Očkovací látka nesmí být aplikována intravenózně, nesmí být zmrazena.
Přeočkování se doporučuje každých 3 - 5 let.
Pasivní imunizaci lze doporučit před expozicí nákaze v těch případech kdy osoba nebyla aktivně imunizována. Ochrana je krátkodobá, maximálně 1 měsíc. Profylakticky lze podat po expozici v endemické oblasti po přisátí několika klíšťat nejpozději do 4 dnů.
6. JIHLAVSKO
Jihlavsko nikdy nepatřilo k lokalitě s pravidelným výskytem klíšťového zánětu mozku. Od roku 1993 však každým rokem zaznamenáváme až 11 případů ročně. V celé ČR onemocnělo za loňský rok celkem 490 osob, což je o 68 více než v roce 1998. Mezi oblasti, kde je nejčastější možnost nákazy klíšťovou encefalitidou, patří jižní Čechy, povodí Berounky, jižní a severní Morava. V poslední době však přibývá onemocnění i v lokalitách, kde se klíšťová encefalitida několik desetiletí nevyskytovala. Souvisí to se změnami přírodních podmínek, které klíšťata ke svému životu potřebují. Kromě encefalitidy způsobují klíšťata také lymskou boreliózu, jejíž výskyt je obdobný jako v jiných letech.
Většina klíšťat, s nimiž se člověk setká, infikovaná není. Encefalitidou je nakaženo průměrně 1 klíště ze sta, v ČR jsou však ohniska, kde se infekce objevuje až u 3 - 4% klíšťat - např. na severní Moravě.
Onemocnění klíšťovou encefalitidou má celou širokou škálu průběhu od lehkého až po onemocnění s vážnými příznaky poruchy vědomí, obrn a asi v 1 - 2% dochází k ohrožení života. Horší průběh mívá u dospělých, zvláště u osob, které se výrazně přetěžují.Ti mohou mít i pozdní následky jako únavnost, nevýkonnost, nesoustředěnost, pobolívání hlavy, poruchy spánku apod. Zatímco proti borelióze není dosud očkovací látka k dispozici, proti klíšťové encefalitidě je možno se nechat naočkovat vakcínou rakouské nebo německé výroby.
7. Seznam použité literatury
Živí proti živým-Milan Labuda (1979- Albatros Praha)
Klíšťata, komáři, blechy, vosy a jiní bodaví škůdci ohrožující zdraví-
Václav Stejskal (1995- Scriptum Praha )
Od agamy po žraloka-Velký ilustrovaný slovník zvířat
(ARTIA- Albatros Praha)
Domácí lékař (Avicenum- zdravotnické nakladatelství)
Infektologie-Učebnice pro lékařské fakulty-Prof.MUDr.Jiří Havlík
( 1990-2.vydání-Avicenum-zdravotnické nakladatelství )
Lymeská borelióza-Doc.MUDr. Petr Bartůněk, CSc., a kolektiv
(1996-Avicenum-zdravotnické nakladatelství )
www.xs4all.nl/~ehannivo/teken/
Speciální epizootologie-K.Hejlíček, J.O.Vrtiak
(1982-Státní zemědělské nakladatelství)
Pomoc těchto orgánů:
Krajská hygienická stanice-Oddělení epidemiologie
(Vrchlického 57, Jihlava)
Krajská nemocnice Jihlava
(Vrchlického 57, Jihlava)
27. červenec 2008
7 940×
5652 slov