Na začátku této práce bych rád řekl, že asi každá choroba lidského organismu může být velice vážná, a proto nedokážu posoudit, zda jsou kardiovaskulární choroby horší než třeba nějaké záněty orgánů. To asi opravdu nejde posoudit. Lze se ale shodnout na tom, že tato onemocnění jsou velmi závažná.
Tyto choroby se dají rozdělit do dvou skupin. Buď jsou to choroby, které se bezprostředně týkají onemocnění srdečního svalu, nebo se jedná o choroby oběhové soustavy z pohledu cév a zásobování cévami jiné orgány. Také se mi v této práci vyskytl menší problém, a to takový, že jsem u některých chorob nevěděl, jestli je zařadit mezi srdeční, nebo až mezi choroby jen zbylé oběhové soustavy, protože srdce v tom všem velmi výrazně figuruje.
Dále jsem získal jakési zajímavosti o jednotlivých chorobách, ze kterých jdou vyčíst věci jako statistiky, rizika, …
Proto je k této práci přikládám spíše jako zajímavosti, které jsou ale velmi důležité. Opravdu ale budou asi zajímat jen lidi, kteří se chtějí medicínou dále zabývat.
Nejdříve jen pár vět o tom, jak srdce pracuje a co to vlastně srdce a cévní systém jsou.
Srdce a cévní systém
Srdce a cévní systém slouží jako pohonná jednotka těla. Zásobuje organismus životně důležitými látkami až k jednotlivým buňkám. To je umožněno uzavřeností cévního systému. Tělo přijímá vzdušný kyslík a ten se v plicích setkává s opotřebovanou tmavě červenou žilní krví, která přichází z pravé srdeční komory. V ní obsažené červené krvinky vážou kyslík. Současně uvolňují kysličník uhličitý a plynné zplodiny látkové výměny. Očištěná krev je světlejší a dostává se do levé srdeční komory. Odtud ji srdce pumpuje k jednotlivým orgánům, svalům a tělesným buňkám. Ty odebírají kyslík z krve a předávají jí kysličník uhličitý a zplodiny látkové výměny. V žilách se sbírá opět tmavá krev do pravé srdeční komory a přechází do plic, aby znovu načerpala kyslík. Tím je okruh uzavřen. Probíhá-li oběh bez obtíží, je tělo zdravé a silné a orgány jsou dobře prokrvené a teplé. Avšak již lehké poruchy prokrvení mohou vyústit v choroby, které dokonce mohou ohrožovat život.
1) Choroby srdce
Vrozené srdeční vady
Do doby dospělosti se mohou z dětství přenést některé vrozené srdeční vady. To jsou odchylky od normálního uspořádání v srdci, dále změny vústění a vyústění velkých tepen a žil do srdce a z něho, případně změny těchto cévních kmenů blízko srdce. Některé tyto vrozené vady jsou neslučitelné se životem a dítě se narodí mrtvé. Jiné ukracují život už dítěti. Některé jsou schopny jisté úpravy operací. A konečně některé tak málo ovlivňují činnost srdeční, že dítě normálně dospěje, je to například otevřená srdeční přepážka. Předcházet vzniku vrozených srdečních vad je zatím velmi obtížné. Pomoci může vyšetření v předmanželské poradně, kdy zjistí rizikovost početí, např. když jeden z rodičů má problémy se srdcem, tak je možnost, že je dítě zdědí. Pro těhotnou matku je nesmírně důležitá hygiena, nepít alkohol, nekouřit, nebrat žádné léky bez lékařského předpisu a pečlivě dbát rad lékaře.
Získané srdeční vady
Už v dětství, ale také kdykoliv později mohou se začít vyvíjet získané srdeční vady u srdce do té doby zdravého. S přibývajícím věkem však pravděpodobnost vzniku takové srdeční vady klesá. Na rozdíl od vrozených srdečních vad týkají se získané vady srdečních chlopní, které působí je nejčastěji revmatická horečka. Chlopně se buď deformují, takže se nedovírají, (tomuto jevu se říká nedomykavost chlopní), nebo srůstají, takže otvor mezi nimi se zužuje, ( zúžení srdečního ústí ). Výsledkem je nadměrná práce pro srdce, aby udrželo krevní proud. Proto se jeho činnost urychluje a nejprve roste ta část srdce, která první zmáhá danou chlopní vadu. Po čase začne umdlévat, roztahuje se a snahu o překonání vady přejímá další srdeční oddíl. Nakonec srdce umdlévá jako celek, dochází k srdeční nedostatečnosti a ke konci k úplnému selhání. Není-li podchyceno léčivy, zastaví se.
Je ovšem mnoho stupňů vad, od lehkých, které svému nositeli nepůsobí obtíže celý dlouhý život, až k těžkým stavům, které ukracují život brzo po vzniku vady. Mnoho lze vylepšit vhodnou životosprávou, mnoho dokážou léčiva, některé srdeční vady se operují. Vždy však musí stav posoudit odborník pro srdeční nemoci a jeho rady, byť sebenesympatičtější, je nutno přesně zachovávat – zejména nutnou dávku klidu od namáhavé práce, zvedání těžkých předmětů, dále je nutné zachovávat psychickou pohodu, tzn. nerozčilovat se a nežít ve stresu. Nejlepší je ovšem předcházet revmatickou horečku pečlivým léčením angín, a tím bránit vzniku získaných srdečních vad vůbec.
Nemoci srdečního svalu
Další skupinou srdečních nemocí je předčasné opotřebování srdečního svalu, které se jeví mikroskopicky zmnožením vazivových vláken na úkor svalových, někdy s ukládáním tuku. Nejčastějšími příčinami tohoto stavu jsou zánět srdečního svalu a zúžení věnčitých tepen aterosklerózou – kornatěním. Ateroskleróza dovede ovšem pozměnit také chlopeň srdečnice tak, že její průsvit zúží.
Zánět srdečního svalu doprovází mnoho infekčních chorob, zvláště chřipku, ale i běžná onemocnění z nachlazení. Lékaři při vyšetřování nemocného tato komplikace neujde, nemocnému však ano, poněvadž stejně leží nebo se málo pohybuje, takže dušností netrpí a urychlení tepu srdce přičítá teplotě. Ale ve skutečnosti se srdce při zánětu navíc rozšiřuje a elektrokardiogram ukáže změny. S ústupem hlavní nemoci ustoupí také zánět srdečního svalu, často bez následků. Jindy se po ústupu příznaků hlavní nemoci teprve projeví jeho známky. Někdy je zánět srdečního svalu v popředí celého stonání. V takovýchto případech se nejspíše po letech objeví příznaky opotřebování srdečního svalu.
Ateroskleróza
Ateroskleróza uzavírá pomalu věnčité tepny, zásobení srdečního svalu kyslíkem klesá. Nemusí se to vůbec nikdy projevit, nejsou-li na srdce kladeny vyšší nároky, tzn. není-li nadměrná tělesná hmotnost, pracuje-li postižený tělesně jen přiměřeně svému věku a pokud se uzavírání tepen nedostane do vyššího stádia. Jindy postupuje zužování věnčitých tepen tak, že se snadno křečovitě stáhnou, čímž klesne dočasně natolik zásobení srdečního svalu kyslíkem, že se objeví krátkodobá bolest za hrudní kostí. Tomuto jevu říkáme angina pectoris. Vyvolatelem křečí může být chlad, prudká změna polohy těla, např. při rychlém vstávání, nebo když je nutné náhle popoběhnout, např. na tramvaj, nervové vlivy atd. Ucpe-li ateroskleróza průsvit věnčité tepny úplně, např. při vytvoření trombu, ( jakési ucpávky v podobě krevní sraženiny), v tepně nebo trvá-li křeč této tepny tak dlouho, že nedostatek kyslíku poškodí příslušný okrsek srdečního svalu nenapravitelně, vzniká srdeční záhať – infarkt myokardu.
Jsou opět různé stupně infarktu, od snadno se hojícího nevelkého ložiska, které zvláště u starých lidí proběhne skoro nepozorováno, až k těžkým bolestivým stavům, ohrožujícím život člověka. Později vznikající nedostatečnost srdeční může pak upoutat postiženého na lůžko trvale. Kromě toho známe tak rozsáhlé postižení srdečního svalu, že usmrtí člověka ihned. Naproti tomu, kácí-li se člověk srdeční zástavou, bez tepu, z plného zdraví, jde někdy sice o takovýto těžký druh infarktu myokardu, jindy však o zástavu srdce z nervových příčin a zde může být záchranou nepřímá masáž srdce a dýchání z plic do plic.
Ischemická choroba srdeční
Poškození věnčitých tepen aterosklerózou se nemusí projevit popsanými příznaky, může zůstat jen u trvalého horšího zásobení srdce kyslíkem. Pak se po letech objeví podobné příznaky jako po těžším zánětu srdečního svalu, příznaky jeho opotřebování. V klinickém obrazu to bývá selhání srdečního rytmu - vzniká nepravidelná srdeční činnost. Zpočátku se daří tento nepravidelný rytmus zvrátit léčivy na normální, ale později už to nejde, ale i tak může člověk přežít desítky let. Jenže to už potřebuje pravidelnou denní dávku srdečního léku digitálisu ve formě různých léčivých přípravků. Nadměrně se zadýchává při námaze, do schodů, potřebuje trvalý lékařský dohled, hůře odolává nemocím dýchacích cest. může to probíhat i beze změny srdečního rytmu.
Ischemická choroba srdeční, angina pectoris a srdeční infarkt jsou nemoci převážně mužů kolem padesátky a výše, silných kuřáků a lidí s nadváhou. Ženy trpívají těmito chorobami v průměru asi o 10 let později. Není vyloučeno, že „moderní“ způsob života, kterým jsou ženy zatěžovány stále více a který se podobá mužskému způsobu života, smaže časem tento rozdíl.
Léčení těchto aterosklerotických chorob je velmi složitou otázkou, je to však jen napravování a udržování něčeho, čemu je třeba předcházet správnou životosprávou od dětství. Celý svět má totiž zájem na tom, aby se zabrzdilo přibývání těchto nemocí. Nejúčinnější je co nejčasnější prevence, tj. zejména správná výživa od mládí, bránění duševnímu přepětí, pravidelná aktivní činnost (sport) a poté odpočinek, spánek, odmítání kouření a alkoholu a pečlivé léčení každé nemoci. Ateroskleróza, otylost, cukrovka, vysoký krevní tlak a dna jsou nemoci, které jsou vzájemně propojené, tam, kde se jedna objeví, je vysoká pravděpodobnost, že se objeví i druhá.
To by bylo asi tak k základnímu přehledu nejzávažnějších srdečních chorob.
Druhou skupinou jsou poruchy a choroby samotné oběhové soustavy bez srdce. Ty mohou být také velice závažné, neboť při nich často jde o přerušení dodávky krve do životně důležitých orgánů.
2) Poruchy oběhové soustavy
Cévní mozková příhoda (mozková mrtvice)
dojde při ní k ruptuře mozkové cévy (hemoragická CMP) nebo k jejímu uzávěru trombem nebo embolem (trombotická CMP) => přerušení krevního proudu - vázne okysličování. Do 4-5 min dochází ke změnám: nasává se voda do buněk a způsobuje jejich edém, který stlačuje mozkové cévy a ještě víc omezuje krevní průtok… smrt buněk.
Poruchy na opačné straně těla, než se nachází postižená oblast mozku.Klinický nález zahrnuje: stejnosranné oslabení končetin, obtížnou řeč, jednostrannou necitlivost, rozostřené vidění, bolest hlavy, závrať, úzkost, poruchy vědomí, přechodnou ischemickou ataku (TIA) nebo podezření na ni.
Přechodná mozková ischemie (TIA)má stejné příčiny jako CMP a bývá varovným signálem CMP.
TIA se mohou vracet po dnech, týdnech, měsících či letech.
Okamžitá opatření
1. zkontrolovat dýchací cesty, dýchání a oběh
2. zajistit a udržovat volné dýchací cesty
3. podávat kyslík dle předpisu, aby bylo zajištěno náležité okysličení.
4. provést základní neurologická vyš. a po té každých 15-30 minut posuzovat neurologický stav pacienta, hodnotíme úroveň vědomí, motorické a senzorické funkce, obtíže s řečí a ochranné reflexy.
5. každých 15 min. kontrolovat až do stabilizace základní životní funkce.
6. pečlivě monitorovat intraarteriální krevní tlak, pokud lékař předepíše antihypertenziva (cílem je udržet u pacienta mírnou hypertenzi).
7. snažit se přesně stanovit dobu nástupu příznaků.
8. zajistit přístup do žíly a podle předpisu podávat tekutiny a elektrolyty.
9. podle předpisu zahájit antikoagulační léčbu.
připravit pacienta na ordinovaná diagnostická vyš. (tomografie, ultrazvuk).
Následná péče
podávat předepsané léky; pravidelně kontrolovat zda se neobjevují příznaky plicní embolizace; naučit pacienta, jak si poradit s běžnými každodenními činnostmi; v případě potřeby zajistit odeslání do vhodného typu rehabilitačního zařízení; poučit pacienta i jeho rodinu o předepsaných lécích a eventuálních problémech; pomoct jim získat veškeré zdravotní pomůcky, které pacient potřebuje.
POZOR! Pečlivě sledovat známky zvyšujícího se nitrolebního tlaku a další příznaky mozkového edému. Nejméně 24 hodin po trombolitické terapii nepodávat warfarin ani aspirin (mohou zvýšit riziko krvácení).
Edém mozku
je hlavní příčinou smrti po CMP, nejspíše se vyvine 24-72 hodin po CMP a nejčastěji postihuje pacienty ve vyšším věku a osoby s postižením velké části mozku. Příznaky: snižuje se úroveň vědomí, neklid a podrážděnost, zvýšený systolický KT, větší rozdíl mezi systol. a diastol. tlakem, edém oční papily, explozivní zvracení, anizokorie- změněná reakce zornic na osvit, změny dýchání, dekortikační nebo decerebrační postavení. Postup : sledovat základní životní funkce, zajistit průchodnost dýchacích cest, uložit pacienta na lůžko s podhlavníkem zdviženým o 30°, hlavu a krk v neutrální poloze- podporující návrat žilní krve z oblasti hlavy, podávat osmotická diuretika dle ordinace a sledovat hladinu elektrolytů v séru, cílem je udržet systolický tlak mírně zvýšený, pacient musí mít dostatek času na odpočinek, pasivně cvičit a polohovat pacienta, podávat dle předpisu léky na změkčení stolice, mluvit na pacienta i když je v komatu, pokud je to možné dovolit rodičům zůstat u lůžka - oba tyto faktory snižují nitrolební tlak.
Aneurysma
Jedná se o abnormální vydutí oslabené arteriální stěny. Defekt může být dán nemocí, poraněním nebo může být vrozený. Může se vyskytnout kdekoliv v těle, ale nejčastěji postihuje aortu. U starších lidí se vyskytuje nejčastěji v břišní aortě, v místě těsně pod ledvinami. Léčí se chirurgicky.
Existují 2 druhy.
Disekující Aneurysma
Štěrbina nebo prasklina ve vnitřní vrstvě arteriální stěny dovoluje krvi prosakovat a tlačit se proti střední a vnější vrstvě. Artérie se vydouvá, její stěny se ztenčují a mohou prasknout.
Pravé Aneurysma
Pravé aneurysma se vytváří tam, kde svalová vlákna střední vrstvy stěny tepny jsou slabá. Když krev proudí postiženou oblastí, arteriální stěna se může vyklenout a někdy dokonce i prasknout.
Žilné městky(„křečové žíly“)
V slabé a málo pružné stěně žil se městná krev , což vede ke snadnému zánětu, až bércovým vředům.
Hypertenze
Vzniká následkem kornatění cév, nebo např. dědičností. Pro léčbu hypertenze (trvale vysokého tlaku krve) je velmi důležité získání správných hodnot tlaku krve. Hypertenze představuje masově rozšířené onemocnění, jejíž výskyt v průmyslově rozvinutých zemích se pohybuje mezi 20-25 % dospělé populace. Průměrně v 95 % případů hypertenze neznáme příčinu a mluvíme o tzv. esenciální nebo primární hypertenzi. Pouze zbylých 5 % představuje hypertenzi se známou příčinou a označuje ji jako sekundární nebo symptomatickou hypertenzi. Mluvíme-li o hypertenzi z neznámé příčiny, uvažujeme o podílu genetických faktorů. Z příčin pocházejících ze zevního prostředí se především zdůrazňuje nadměrný přísun kuchyňské soli a obezita. Nelze pominout nadměrnou konzumaci alkoholu a opakující se stresové situace. Jde-li o sekundární hypertenzi, tedy hypertenzi se známou příčinou, nejčastěji ji způsobují nemoci ledvin a hormonální poruchy. Nezanedbatelný význam zde mají nesprávně nasazené antikoncepční prostředky.
Búrgerova choroba
Jedná se o zánět vnitřní výstelky cév na končetinách, což často vede až k jejich úplnému zacpání a úmrtí tkáně(gangréně). Často se vyskytuje u kuřáků.
Zajímavé je také sledovat vlivy některých minerálů a jiných látek na kardiovaskulární soustavu.
HOŘČÍK
Nedostatečný přívod hořčíku vede k řadě kardiovaskulárních onemocnění včetně aterosklerózy, srdečního infarktu, anginy pectoris, ischemické choroby srdeční a srdečních arytmií. Epidemiologické studie provedené v posledních pěti letech ukázaly, že úmrtnost na koronární srdeční onemocnění je vyšší v oblastech, kde je ve vodě nižší obsah hořčíku, než je jeho nezbytná denní potřeba. Švédská studie z roku 1996 prokázala, že v sedmnácti městských oblastech v jižních částech Švédska byl výskyt kardiovaskulárních onemocnění v přímé závislosti na obsahu hořčíku ve vodě. Výsledky prokázaly, že muži žijící v oblastech s vyšším obsahem hořčíku ve vodě byli postiženi srdečním infarktem o 35 % méně často. Výsledky studií v roce 1997 na Tchaiwanu dále prokázaly, že hořčík je významným minerálem nejen v prevenci kardiovaskulárních onemocnění, ale také v prevenci a léčbě cerebrovaskulárních chorob. Studie prováděná ve Wallesu v roce 1996 uvádí, že vyšší přívod hořčíku úzce souvisí s protektivním působením na výskyt ischemické choroby srdeční. Jeho nedostatek nepříznivě ovlivňuje výskyt anginy pectoris a snižuje pružnost koronárních cév. Podobné nálezy byly v témže roce zjištěny také v Japonsku. Nedostatek hořčíku zvyšuje riziko srdečních a kardiovaskulárních onemocnění několika způsoby: nepříznivě působí na přívod kyslíku do srdečního svalu, jeho dlouhodobý nedostatek ovlivňuje pružnost arterií a urychluje vývoj aterosklerózy, jak to bylo prokázáno u laboratorních zvířat. Nedostatek hořčíku vede také k buněčné degeneraci, fibróze, nekróze a kalcifikaci srdeční svaloviny. Při nedostatku hořčíku v živinách bývají vyšší hodnoty krevních tuků a cholesterolu, protože dochází k tukové oxidaci. Nízké hodnoty hořčíku nepříznivě ovlivňují srdeční arytmie, protože hořčík udržuje draslík v optimálních koncentracích ve svalových buňkách. Nepříznivě ovlivňuje také funkce mitrálních srdečních chlopní.
DRASLÍK
Řada studií v posledních pěti letech prokázala, že nízké hladiny draslíku v krvi mají nepříznivý vliv na krevní tlak a častější výskyt mozkových příhod. Draslík dovede regulovat přívod a odvod sodíku v organismu. Má přímou účast na funkci hladkého svalstva, krevní srážlivost i shlukování krevních destiček. Společně s hořčíkem je důležitou živinou při srdečních arytmiích. Draslík tedy podporuje exkreci sodíku, rozšiřuje krevní kapiláry a snižuje kardiovaskulární reaktivitu na některé tělní chemikálie, které ovlivňují pružnost krevních kapilár. Australské studie z roku 1997 prokázaly, že draslík výrazně ovlivňuje vysoký krevní tlak. Jiná studie, provedená ve stejném roce výzkumníky z John Hopkins univerzity v Baltimore, zjistila, že draslík má blahodárný účinek na systolický tlak.
SELÉN
Snížené a nízké hladiny selénu mají škodlivý vliv na srdeční svalovinu. Jeho nedostatek vede ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních onemocnění, aterosklerózy, shlukování krevních destiček, snižuje hladinu prostaglandinu a syntézu některých enzymů. Selén redukuje hydrogen-peroxidázu a peroxidázu lipidů, která příznivě působí na shlukování krevních destiček. Dlouhodobé podávání selénu v přiměřeném množství působí příznivě na prevenci koronárních srdečních chorob a vzniku trombóz. Holandští výzkumníci prokázali přímou souvislost rizikovosti srdečních infarktů a hladiny krevního selénu. Zajímavý je poznatek o nedostatku selénu v nehtech nejméně rok před mozkovou či srdeční příhodou.
VÁPNÍK
Tento minerál se podílí společně s hořčíkem, draslíkem a nadbytkem sodíku na regulaci krevního tlaku a vodního metabolismu. Hraje důležitou úlohu při aktivaci protrombinu. Některé studie prokázaly, že vápník se podílí na snižování krevního tlaku u osob se střední hypertenzí. Již v roce 1995 zjistili američtí vědci, že dostatečné hodnoty vápníku ve stravě prokazatelně snižují systolický i diastolický krevní tlak. V každém případě vápník ovlivňuje vylučování sodíku a tím se podílí na snížení hypertenze. Výsledky výzkumu z roku 1997, popsané v British Medical Journal, prokázaly, že ženy, které braly vápník během těhotenství, porodily děti s normálním krevním tlakem s dlouhodobým přetrváváním.
CHRÓM
Také tento minerál má důležitý význam pro srdce. Jeho nedostatek v potravě zvyšuje riziko srdečních příhod a vyšších hladin krevního cholesterolu, čímž se zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy. Výzkumníci v australské studii z roku 1996 zjistili, že denní přívod chrómu (200 mcg) a kyseliny nikotinové ve stravě má příznivý vliv na hladinu krevního cukru, lipidy, jakož i na celkový HDL a LDL cholesterol, včetně triglyceridů. Prokázalo se to i u pacientů postižených cukrovkou II. typu.
Vaskulární choroby, včetně onemocnění srdečních a mozkových cév, tvoří přibližně 35 až 45 % všech chorob. Bohužel jimi postižených osob stále přibývá.
Přiložené zajímavosti(jsou to vybrané věci týkající se oběhové soustavy z odborných časopisů, ale ani já jsem to nějak moc do hlobky nepochopil. Je to čistě jen informativní záležitost)
Angioplastika při akutním infarktu myokardu: nejlepší výsledky mají velká kardiocentra
Ve Spojených Státech byla provedena rozsáhlá analýza dokumentace pacientů, hospitalizovaných pro akutní infarkt myokardu. Jejím cílem bylo zjistit, zda množství zákroků prováděných v daném centru ovlivňuje výsledky léčby.
Byly použity údaje z amerického „Národního registru infarktů myokardu“. V 450 nemocnicích bylo hospitalizováno celkem 257 602 pacientů s IM. Z toho u 36 535 pacientů byla provedena primární angioplastika (PTCA, perkutánní transluminální koronární angioplastika).
Údaje z 516 nemocnic byly využity k hodnocení výsledků trombolytické léčby: hospitalizováno pro IM bylo celkem 277 156 pacientů, trombolýzou bylo léčeno 56 666.
Pro statistické hodnocení byly nemocnice rozděleny na čtvrtiny od nejmenšího do největšího počtu provedených zákroků. Mezi malými a velkými nemocnicemi byly i jiné rozdíly – ve velkých byl větší podíl bělochů a pacientů s Q-infarktem aj., ty ale neovlivnily závislost mezi počtem výkonů a léčebným výsledkem.
Nejdůležitějším poznatkem analýzy bylo zjištění, že během hospitalizace mortalita pacientů s provedenou PTCA je v centrech, kde se provádí velké počty angioplastik, o 28% nižší, než v nemocnicích s menším počtem provedených zákroků. To v konkrétních počtech znamená o 2 úmrtí méně na sto pacientů s provedenou PTCA. Rozdíl není nijak ovlivněn další uskutečněnou léčbou (aspirin, heparin, beta-blokátory).
Naproti tomu v souboru pacientů, v němž byly sledovány výsledky trombolytické léčby, nebyl zjištěn žádný vztah mezi mortalitou a počtem provedených trombolytických zásahů v nemocnici (7,0% úmrtnost pacientů v nemocnicích s velkým počtem proti 6,9% v nemocnicích s malým počtem trombolytických zásahů).
Autoři analýzy soustřeďují hlavní pozornost na význam „subjektivního faktoru“ pro úspěšnost léčby: jeho úloha je při chirurgickém zákroku velká, při farmakoterapii prakticky nulová. Lékaři icelé spolupracující týmy ve velkých centrech, kde se PTCA provádí často, mají pochopitelně i velké zkušenosti a vysokou míru praktických dovedností. Ale není to faktor jediný. Ve velkých centrech je lépe propracovaný režim, o způsobu léčby je rozhodováno a sama léčba je zahajována podstatně rychleji. Pacienti s příznaky akutní srdeční příhody také jsou zpravidla transportováni do velkých center rychleji, než do malých.
Analýza ve svém závěru doporučuje, aby primární angioplastika byla jako jedna z metod reperfuzní léčby používána hlavně v těch nemocnicích, kde velký počet zákroků zaručuje, že lékaři mohou získat dostatečně velké zkušenosti a mohou také operační návyky udržovat. Současně je ovšem podnětem pro menší pracoviště, který ukazuje, na co se mají ve snaze o zlepšení péče o pacienty zaměřit (zkrácení intervalu mezi přijetím pacienta a provedením angioplastiky, vypracování jasných pravidel pro provádění reperfuzní léčby a zrychlení rozhodovacího procesu atd.).
Akutní koronární syndromy: konzervativní vs. invazivní léčba
Perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA) se v uplynulých dvaceti letech osvědčila jako účinná metoda léčby akutních koronárních syndromů (AKS) bez zvýšeného úseku ST (nestabilní angina pectoris, non-Qi Q-infarkt myokardu), jejichž společným patogenetickým základem je ruptura nestabilního aterosklerotického plátu, tvorba trombu a okluze koronární artérie. Řada velkých klinických studií ověřovala účinnost i rizika PTCA. Jejich výsledky se ale v některých směrech liší – a právě rozdílná interpretace poznatků je příčinou trvající polemiky o vhodnosti konzervativního vs. invazivního přístupu k léčbě AKS.
Někteří se domnívají, že terapie první linie by u každého pacienta přijatého s AKS měla být medikamentózní, cílená na odstranění příznaků a stabilizaci cévy. Až když je terapie neúspěšná, měl by být proveden invazivní zákrok. Zastánci konzervativního postupu argumentují tím, že všeobecné provádění katetrizace u všech pacientů je spojeno s nepřijatelně vysokým rizikem. Tvrdí také, že při rutinní katetrizaci je PTCA prováděna iu pacientů, jejichž stav by se stabilizoval i při samotné medikamentózní léčbě. Naproti tomu zastánci invazivnějšího postupu zdůrazňují význam rychlosti, bezpečnosti a spolehlivosti srdeční katetrizace u všech pacientů, která umožní zhodnotit stav, provést stratifikaci podle rizika a v případě potřeby současně inapravit koronární lézi. Je proto vhodné ji provést u všech pacientů s AKS bez zvýšení úseku ST. Otázka není, zda provádět agresivní angiografii a revaskularizaci u velké části pacientů, u nichž zajistí odstranění příznaků. Otázka je, zda ji rutinně provádět u všech. To mělo vyjasnit několik velkých studií, provedených v posledních letech. Studie TIMI IIIB (1994) a VANQWISH (1998) přímo porovnávaly výsledky konzervativního a invazivního postupu.
Do studie TIMI IIIB byli zařazení pacienti s AKS bez zvýšeného ST úseku. Ve skupině vybrané pro invazivní léčbu byla angiografie provedena do 48 h po randomizaci. Když angiografie a EKG ukázaly, že jde o lézi vhodnou pro invazivní zákrok, byla provedena revaskularizace. Všichni pacienti byli standardně léčeni beta-blokátory a nitráty. U pacientů ve skupině léčených konzervativně, kteří na léčbu neodpovídali, byla provedena katetrizace a dále u nich bylo postupováno stejně, jako v „invazivní“ skupině.
Kritérium účinnosti bylo kombinované, zahrnovalo úmrtí, nefatální IM a selhání pacienta v zátěžovém testu při kontrolním vyšetření 6 týdnů po léčbě.
U pacientů léčených invazivně došlo k některé z uvedených příhod v 16,2%, v „konzervativní“ skupině u 18,1%. Rozdíl není statisticky významný.
U pacientů, kterým byla provedena PTCA, až když neodpovídali na konzervativní léčbu, nebyl počet komplikací vyšší, než u těch, kteří byli odpočátku zařazení do „invazivní“ skupiny.
Ačkoli ve frekvenci vážných srdečních komplikací nebyl podstatný rozdíl, hospitalizace „konzervativních“ pacientů byla zpravidla delší a bylo třeba použít většího množství antianginózních léčiv.
Cílem studie VANQWISH bylo ověřit hypotézu, že rutinní invazivní léčba je u pacientů s non-Q IM ve srovnání s konzervativní účinnější. Uspořádání bylo podobné jako ve studii TIMI IIIB. Efektivita léčebných postupů byla hodnocena podle počtu úmrtí a nefatálních IM v průběhu 23 měsíců.
Studie pracovní hypotézu nepotvrdila. Hodnocené příhody se vyskytly u 30% invazivně a u 26,9% konzervativně léčených. Ale při průběžném hodnocení po 12 měsících byly výsledky jasně v neprospěch invazivní léčby: 7,8% proti 3,2% srdečních příhod k okamžiku propuštění z nemocnice, 10,4% proti 5,7% po prvním měsíci a 24% proti 19% po 12 měsících. Podobné rozdíly byly v mortalitě.
Konečně třetí mezinárodní studie OASIS Registry se snažila na stejnou základní otázku odpovědět porovnáním dat ze zemí, kde převažuje invazivní přístup (Brazílie 60% pacientů, o něco méně USA, Kanada a Austrálie), se zeměmi, kde je používán spíše výjimečně (Maďarsko 15%, Polsko 2%). Byli hodnoceni pacienti, hospitalizovaní s dg. AKS bez zvýšení úseku ST. Účinnost léčby byla posuzována po 6 měsících podle kombinovaného kritéria úmrtí nebo IM do 7 dnů a po 6 měsících.
Přes velký rozdíl v přístupu k léčbě byl osud pacientů v různých zemích téměř stejný. Do 7 dnů došlo k úmrtí nebo IM u 3,8% -5,6% pacientů (Brazílie 4,8%, USA 3,8%, Maďarsko 4,7%, Polsko 4,7%), do 6 měsíců u 8,8%-11,9%. V obou zemích s nejvyšším počtem invazivních výkonů sice bylo méně pacientů s refrakterní anginou a nutností opakované hospitalizace, ale o to více případů mozkové mrtvice nebo závažného krvácení. Ani studie OASIS Register tedy neprokázala vyšší účinnost rutinního invazivního postupu.
Shrnuto – všechny tři studie došly k závěru, že pacienti s AKS bez zvýšení úseku ST mají být léčeni konzervativně, a katetrizace a revaskularizace mají být rezervovány pro pacienty k medikamentózní léčbě refrakterní.
Ovšem, je třeba brát v úvahu i další okolnosti. Ve studiích TIMI IIIB a VANQWISH byla farmakoterapie účinná pouze u části pacientů. V TIMI IIIB na konzervativní léčbu neodpovídalo 64% pacientů, ve druhé studii jich bylo 48%. Téměř u poloviny pacientů v první a u 33% ve druhé studii musela být provedena katetrizace. Jinak řečeno, konzervativní léčba nenahradila, pouze oddálila invazivní zákrok.
Mimoto, za dobu, která uplynula od provedení citovaných studií, došlo k podstatnému pokroku v kardiochirurgii, zavedení stentů (a jejich postupnému zdokonalování) a nových protidestičkových léků. Obojí zvýšilo bezpečnost a dlouhodobou účinnost zákroků a snížilo výskyt hemoragických komplikací a restenóz. Cílené studie u pacientů s AKS bez zvýšeného ST úseku sice nebyly provedeny, ale celkové zkušenosti ukazují, že nové možnosti zlepší léčbu itěchto syndromů.
Přesto zatím platí, že urgentní katetrizace by neměla být prováděna rutinně, ale že je třeba pacientův stav důkladně vyhodnotit, a léčbu individualizovat.
Uplatnění nových možností v léčbě akutních koronárních syndromů bylo věnováno specializované sympozium.
Cvičení zlepšuje prognózu kardiaků – ale proč?
Představu, že fyzická aktivita zlepšuje kardiovaskulární zdraví, podporují výsledky epidemiologických studií. U mužů i žen je fyzická aktivita spojena s nižší incidencí KVCH, a tento vztah trvá, i když se vezmou v úvahu ostatní rizikové faktory. Mortalita pacientů s diagnostikovanou KVCH, kteří cvičí, je nižší než těch, kteří necvičí. Tyto a další podobné poznatky jsou důvodem pro zařazení cvičení do všech programů primární i sekundární prevence KVCH. Přesto zůstává mechanizmus, kterým cvičení ovlivňuje kardiovaskulární zdraví, neznámý. Cvičení má kladný vliv na některé rizikové faktory – na hypertenzi, diabetes, hypercholesterolémii a obezitu. To ale nemůže vliv cvičení vysvětlit, protože – jak již bylo uvedeno – ten se uplatňuje bez ohledu na přítomnost jiných rizikových faktorů.
Pro kardiovaskulární onemocnění jsou vedle tvorby aterosklerotických lézí charakteristické i změny cévních funkcí. Je poškozena kontrola cévního tonu endotelem, aktivita trombocytů aj.
Nová studie publikovaná v NEJM upozorňuje na spojení mezi tréninkem a funkcí endotelu. Pacienti, u nichž byla provedena angioplastika, byli rozděleni na dvě skupiny. Jedna 4 týdny 6x denně po dobu 10 minut cvičila na rotopedu, druhá zachovávala sedavý způsob života. Před a po čtyřtýdenním období byla měřena vazokonstrikce a zlepšení průtoku krve po podání acetylcholinu. Výsledky ukázaly zlepšení funkce koronárního endotelu u pacientů, kteří cvičili. Reakce na podání adenosinu pak potvrdila, že se zlepšila i funkce hladkých svalů v koronární mikrovaskulatuře.
Samu studii je možné z různých stran kritizovat (malé počty, pouze muži, cvičící pacienti zůstali v nemocnici, zatímco kontrolní byli propuštěni – tj. byly rozdíly v dietě i dalších okolnostech atd.). Nicméně její výsledky podporují představu, že cvičení zlepšuje funkci endotelu. Příčiny lze odvodit z pokusů na zvířatech i na tkáňových klulturách in vitro. Cvičení zvyšuje průtok krve, který způsobí krátkodobou zátěž (stres) endotelu. Ten na ni reaguje tvorbou vazodilatačních látek, prostacyklinu a NO. Je zvýšena i tvorba enzymu, který katalyzuje tvorbu NO. U zvířat byla souvislost mezi pravidelným cvičením, tvorbou NO a zlepšenou funkcí endotelu jasně prokázána. Nová klinická studie naznačuje, že se stejné mechanizmy uplatňují i v koronárních arteriích u člověka.
Je stále více důkazů o tom, že narušená funkce endotelu je centrálním článkem v patogenezi aterosklerózy a ICHS. Endotel za normálního stavu udržuje vazodilataci a brání adhezi destiček a buněk zánětu k cévní stěně. Jestliže cvičení tyto normální funkce obnoví, mohlo by to mít řadu příznivých důsledků. Např. progrese aterosklerózy závisí na usazování buněk zánětu v cévní stěně – což je proces normálně potlačovaný působením NO, tvořeným endotelem. Zvýšení tvorby NO by proto mohlo zastavit progresi aterosklerózy. Podobně by mohla být příznivě ovlivněna perfúze myokardu, potlačena nadměrná aktivace destiček a sníženo riziko tvorby trombu. Úhrnem by se mohly snížit příznaky ICHS.
Funkce endotelu je u pacientů s ICHS zlepšována také podáváním hypolipidemik a inhibitorů ACE. Jak prokázaly kontrolované klinické studie, oba léčebné přístupy snižují výskyt srdečních příhod. Také u osob, které zanechaly kouření, se zlepšuje funkce endotelu. Totéž platí pro premenopauzální stav u žen.
Z představy o klíčovém významu narušení funkce endotelu a možnosti jejího obnovení vyplývají dva závěry. Za prvé, přesné poznání mechanizmů poškození endotelu a nalezení cest k obnovení normální funkce cév u pacientů s aterosklerózou by mohlo podstatně zvýšit efektivitu léčby ICHS. Za druhé, sledování funkce endotelu by se mohlo stát významnou metodou při hodnocení rizika KVCH a při kontrole účinnosti léčby.
Hluboká žilní trombóza po kyčelních zlomeninách
Pacienti s kyčelní frakturou jsou ohroženi hlubokou venózní trombózou (HVT) v důsledku omezené pohyblivosti, stištěním žil úlomky kostí, hematomem a následkem chirurgického výkonu. Incidence HVT se udává u pacientů s kyčelní frakturou nebo s kompletní náhradou kyčelního kloubu mezi 40 % až 60 %. Již od osmdesátých let se traduje v literatuře mimořádně nízká pooperační incidence HVT u Číňanů v Hong Kongu. Tato zvláštnost se znovu stala předmětem studie, a to v souvislosti s tím, jak se u daného vzorku populace projevuje profylaxe nízkomolekulárním heparinem. Autoři J. Kew aj. z Čínské univerzity v Hong Kongu (Arch. Orthop. Trauma Surg., 119: 156, 1999) studovali otázku u stovky starých pacientů s nepatologickou kyčelní frakturou. Vypustili ze souboru ty pacienty, u nichž se nedalo potvrdit nebo vyloučit, zda měli již předoperační HVT. Většinu souboru (n=78) tvořily ženy, dvě třetiny celého souboru představovaly kontrolu a třetina dostávala nízkomolekulární heparin (NMH) podkožně. U 37 % jedinců z celého souboru došlo k HVT a je to hodnota, která se zásadně neliší od poznatků z jiných studií odlišných populačních skupin. Analýza výsledků ukázala, že se skupina s profylaxí NMH a bez profylaxe statisticky významně nelišila co do incidence HVT ani podle doby vzniku ani podle stáří pacientů. U obou skupin bylo významně více HVT na straně operované než na opačné. Ač jde o počty relativně malé, lze podtrhnout skutečnost, že se ve skupině, která dostávala profylakticky NMH, nevytvořil žádný trombus hlubokých žil stehen, zatím co tromby byly zjištěny ve stehenních žilách kontrolní skupiny na stejné i na opačné straně. Ve všech případech šlo o tromby hypoechogenní a nebyla vidět tvorba venózních kolaterál. Poměr výskytu obstrukčních trombů ve skupině léčených a v kontrole byl 91,6 % k 96,8 % ve prospěch léčených. Všechny případy HVT vznikly do tří týdnů. Většinou se podle jiných studií tvoří téměř všechny HVT při heparinové profylaxi již v prvním týdnu. To bylo vidět zčásti iv hong kongské studii, ale asi čtvrtina jich vznikla až v týdnu druhém. Vcelku studie přinesla poznatek, že incidence HVT se u starých hong kongských Číňanů neliší od nálezů u skupin Indoevropanů. Populační rozdíly snad byly jen v detailech v charakteru trombů. Žádný z pacientů dané studie netrpěl embolií plicní.
Význam nové hong kongské studie není v tom, že by přinášela převratné poznatky, v podstatě potvrzuje to, co je opakovaně publikováno deset dvacet let, pokud jde o popis incidence HVT a deset let, pokud jde o efekt profylaxe. Nejdůležitější není možná ani vyvrácení udržovaného mýtu o výjimečnosti populace hong kongských Číňanů. Podstatné je, že výsledky získané nově velmi solidními vyšetřovacími metodami nabádají nejen k dalšímu racionálnímu užívání NMH profylaxe, ale zároveň i ke skromnosti při očekávání výsledků a k důkladnému kontrolnímu vyšetřování němých trombů a jejich charakteru.
Koronární ateroskleróza – od prevence k intervenci
Seminář věnovaný kardiologické problematice, který obsáhl tematicky dosti široké spektrum, byl navíc doplněn i několika přímými přenosy z katetrizační laboratoře, o nichž mohli účastníci na místě diskutovat. Kromě zmíněných přenosů (diagnostické a léčebné výkony) a zprávy o výsledcích kardiochirurgických operací jednoho z největších kardiocenter v ČR, se většina příspěvků zaměřila na zhodnocení současných možností farmakoterapie v léčbě akutních koronárních syndromů. Vzhledem k tomu, že řada velkých multicentrických studií, které proběhly v posledním desetiletí, přináší teprve nyní praktické výsledky, má jejich zhodnocení a začlenění do tuzemského kontextu svůj nesporný význam. Prof. Aschermann, přednosta pořádající kliniky, shrnul například poznatky z TIMI studií (24 velkých randomizovaných studií ve 35 zemích na 5 kontinentech, zapojeno více než 900 nemocnic a 50 tisíc nemocných), které přinesly pro kardiology řadu podstatných informací. Srovnání výsledků léčby konzervativní s terapií intervenční u nemocných s nestabilní anginou pectoris například ukázalo, že pacienti mohou být stejně dobře léčeni oběma způsoby. Porovnání účinnosti ve skupinách frakcionovaného a nefrakcionovaného heparinu vyznělo ve prospěch první skupiny. Autor rovněž upozornil na velký pokrok v léčbě nemocných s akutním IM a akutními koronárními syndromy, který představuje 1. generace inhibitorů Gp IIb/IIIa destičkových receptorů. Současně je ale třeba dodat, že jejich dlouhodobé podávání – perorálně zatím nesplnilo očekávání („superaspiriny“?), neboť účinnější se ukázalo placebo. Lepších výsledků (zlepšení průtoku epikardiální tepnou) u akutních IM je dosahováno v kombinaci intravenózního podání (ReoPro) a fibrinolytické léčby.
Dr. Holm referoval o současném postavení nízkomolekulárních heparinů v léčbě akutních koronárních syndromů (tj. nestabilní anginy pectoris a non-Q IM). V rámci patofyziologie obou onemocnění upozornil například na hypotézy, které v poslední době zvažují i další možné příčiny (vedle ruptury aterosklerotického plátu) těchto stavů. Při aktivaci hemostázy je například diskutována úloha zánětlivých mechanismů apod. Podstatný v obou případech je především vznik neokluzivního trombu. Cílem kauzální léčby je zabránit přeměně neokluzivního trombu na trombus okluzivní ovlivněním agregace destiček a současně inhibicí plasmatické koagulace, tj. tvorby fibrinu, ve snaze zábranit tak vytvoření trombinu, hrajícího klíčovou roli v tvorbě trombu.
Metody na úrovni destiček pracují především s antiagregačními léky (kyselina acetylsalicylová), k dispozici je už i 2. generace protidestičkových léků (ticlopidin, clopidogrel – zde je ale nutno počítat s plným rozvojem účinku za 3-4 dny) a velmi potentní antiagregační přípravky, už zmíněné blokátory IIb/IIIa destičkových receptorů. V oblasti antikoagulační léčby je zde jednak nefrakcionovaný, tj. standardní heparin (NFH), jako nepřímý inhibitor trombinu a stále častěji užívaný heparin nízkomolekulární (LMWH). Zkoušeny jsou přímé inhibitory trombinu (hirudin, resp. hirulog), úspěšné při léčbě hluboké žilní trombózy. Pro srovnání účinku a bezpečnosti užití NFH a LMWH i jejich kombinací byla provedena celá řada studií (např. RISC 1990, ATACS 1994, FRISC 1996, ESSENCE 1997, TIMI 11B 1998, FRAXIS 1998). Všechny ukázaly, že LMWH jsou lepší než placebo, s účinkem zcela srovnatelným s NFH. Jejich podávání je navíc bezpečné a nebyl zaznamenán žádný rozdíl v krvácivosti. Mají dobře předvídatelný účinek s dobrou biologickou dostupností (90 %), nezpůsobují trombocytopenii (u NFH ve 3-4 %), nevzniká heparinová rezistence, biologický poločas je 2-6 hodin.Někdy opomíjeným vedlejším účinkem dlouhodobé léčby NFH je také osteoporóza (popsány jsou patologické fraktury obratlů).
U akutních koronárních syndromů by měly být LMWH podávány nejméně 3 dny, naproti tomu není opodstatněno delší podávání než 1 týden. Léčba je levnější (podle farmakoekonomických ukazatelů: NFH-360 Kč/den, LMWH (enoxaparin)260-300 Kč/den, pro pacienta i ošetřovatele komfortnější. Podle autora navíc studie ESSENCE a TIMI 11B jednoznačně odlišily v rámci ostatních heparinů (NFH i LMWH) pro léčbu akutních koronárních syndromů postavení enoxaparinu. V současnosti je proto za standardní postup u léčby nestabilní anginy pectoris a non-Q IM považována kombinace aspirinu a enoxaparinu, kde efekt terapie přetrvává i po 1 roce.
Jak uvedl doc. A. Žák, statiny dnes hrají velmi významnou roli v hypolipidemické léčbě, a to z několika důvodů. Především snižují mortalitu na ICHS, mají velmi dobrou snášenlivost a farmakonetiku, umožňující podání 1 x denně. Na rozdíl od „předstatinových“ léků, kdy byly patrné efekty v odstupu tří až pěti let od zahájení léčby, se vliv statinů projeví už po roce. I když právě někteří kardiologové zpočátku tyto léky zpochybňovali, došlo k zásadní změně postojů a dnes je používá dokonce i intervenční kardiologie.
Především zde působí mocný hypolipidemický účinek, který zajišťuje 80-85 % antiaterogenních efektů. Při porovnání statinů s ostatními srovnatelnými léky se ukázalo, že ve většině případů nesnižují jen morbiditu na ICHS, ale i na celkovou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, přičemž prakticky nezvyšují v léčebné skupině nonkardiovaskulární morbiditu („předstatinové“ studie, např. s niacinem aj., sice prokázaly snížení nefatálních IM, ale současně zvyšovaly incidenci nádorů, cholelithiázy apod.). V případě statinů se v oblasti nežádoucích účinků v kontrolovaných studiích neprojevil rozdíl mezi placebem a lékem.
Léčba je nákladná, proto by vždy měla mít své opodstatnění, tj. – musí být velmi účinná, agresivní, dlouhodobá, prakticky soustavná nebo doživotní. Nasazována je u skupin, kde byla prokázána její největší efektivita: u nemocných v sekundární prevenci ICHS, dále v preklinických skupinách (souvisí se snahou vytypovávat ohrožené jedince – např. nepoddajnost velkých cév, mikrokalcifikace apod.), u diabetiků (pro kontrolu a prevenci makroangiopatických změn má daleko větší význam kontrola hyperlipidémie a dyslipidémie, než vlastní kontrola diabetu) a konečně tam, kde je souběh hlavních rizikových faktorů aterosklerózy.
V rámci zkušeností s léčbou akutního IM, prezentoval dr. Šimek dosavadní poznatky z praxe II. interní kliniky VFN, kde jsou od roku 1995 tyto stavy řešeny výhradně angioplastikou (PTCA). Autor se přitom odvolává na studie (např. PAMI) srovnávající výsledky přímé PTCA (90% úspěšnost, menší mortalita, žádné CMP, méně reinfarktů) s trombolýzou (70 % úspěšnost). Přímá PTCA se provádí do 12 hodin po vzniku akutního IM (při perzistujících syndromech i do 24 hodin). Přestože se věk nad 75 let řadí mezi rizikové faktory výkonu, ukazuje se, že z uvedené metody profitují i starší nemocní (trombolýza je příliš riskantní, vzhledem k vyššímu nebezpečí krvácení). Zatímco úspěšnost trombolytické léčby při zprůchodnění infarktové tepny prudce klesá s časem od vzniku IM do zahájení léčby, úspěšnost přímé PTCA je na čase téměř nazávislá. Podáním TL do 1 hodiny po vzniku IM lze zachránit 40 životů na 1 000 léčených pacientů, po 12 hodinách již jen 10/1000 léčených. Přímou PTCA: do 2 hodin od vzniku je zachraňováno 95 pacientů/1000 léčených, do 4 hodin – 50 pacientů/1000 léčených, ale následujících 8, 12 či 24 hodin se účinnost neliší (prakticky vždy se podaří tepnu zprůchodnit). Kontraindikací je disekce aorty, aktivní krvácení, které by neumožnilo podání plné dávky heparinu nebo nepřístupnost cévního systému (např. těžké postižení periferních tepen). Rizikem je zpoždění převozu a určitým omezenín i zatím malý počet pracovišť s dostatečnými zkušenostmi. Roli hraje i vyšší cena výkonu. Lékaři v terénu by měli být dobře informováni o zásadách výběru pacientů vhodných k PTCA. Jednoznačně indikovaní jsou nemocní s KI TL, s nejasnou diagnózou IM s kardiogenním šokem. Vhodní jsou nemocní s velkými infarkty, kteří jsou nejvíce ohroženi a profitují z této léčby nejvíce. Zpoždění proti TL by nemělo být větší než 40-60 minut. Jako příprava před výkonem se podává Anopyrin + Heparin i.v. 100-300 j/kg.
Podle informací přednosty II. chirurgické kliniky Kardiovaskulární chirurgie, prof. Vaňka, stále stoupají počty operací a klinika dnes pokrývá celé spektrum srdeční a cévní chirurgie. 22% všech nemocných bylo operováno v mimotělním oběhu, celých 90 % pacientů nepotřebovalo podání transfúze. Zajímavým faktem je i průměrná operační mortalita v roce 1999, která představuje 3,1 % (v Evropském registru je to 5, 8 %).
Přehled o jednotlivých ukazatelích, zejména faktických výsledcích všech kardiocenter působících v ČR, by měl být výchozím kritériem pro vhodný výběr, a to jak ze strany lékařů, tak i pacientů.
Nediagnostikované akutní koronární příhody
Ve Spojených Státech je každoročně dopraveno na oddělení urgentní medicíny nemocnic 1,7 milionu osob s akutními příznaky koronární ischémie. U 2-8% z nich není akutní příhoda správně diagnostikována, a pacienti jsou propuštěni. To má své negativní důsledky nejen pro pacienty, ale i pro lékaře: odhaduje se, že asi 20% peněz, zaplacených v důsledku soudních sporů, které nemocnice v USA prohrají, se týká případů špatně diagnostikovaných a špatně léčených akutních koronárních syndromů. Lékaři se proto obávají postihu a často přijímají k nemocničnímu léčení i pacienty, u kterých se posléze akutní koronární syndrom neprokáže: diagnóza infarktu myokardu nebo nestabilní anginy pectoris není potvrzena asi u 70% pacientů, poslaných do nemocnice s podezřením na tyto stavy. Takové potenciáoně zbytečné hospitalizace v USA stojí ročně asi 5 miliard dolarů.
Na druhé straně, lékaři jsou pod velkým ekonomickým tlakem, vyvolaným snahami o snížení nákladů na léčbu a tedy i omezení hospitalizací. Problém tedy je v tom, jak snížit počet pacientů, kteří nejsou správně diagnostikováni a jsou z nemocnice propuštěni, i počet zbytečně hospitalizovaných.
V časopisu NEJM z konce dubna t.r. byly uveřejněny výsledky studie, která zjišťovala podíl pacientů, kteří byli dopraveni na oddělení urgentní medicíny univerzitní nemocnice s příznaky akutního koronárního syndromu, ale jejich stav nebyl správně diagnostikován, a byli proto chybně propuštěni. Byla analyzována dokumentace 10 689 pacientů, poslaných do nemocnice pro akutní bolesti na hrudi, nebo pro příznaky akutní ischemické srdeční příhody. Z toho u 894 byla potvrzena diagnóza IM, u 972 diagnóza nestabilní anginy pectoris (celkem 17%). IM nebyl diagnostikován u 2,1% pacientů, kteří ho ve skutečnosti měli, nestabilní angina u 2,3% pacientů.
Mortalita pacientů, kteří byli odesláni z oddělení urgentní medicíny domů, ačkoli ve skutečnosti měli akutní koronární syndrom, byla vyšší (riziko zvýšené 1,9x u IM a 1,7x u anginy), ale rozdíly nedosáhly statistické významnosti.
Redakční komentář porovnává výsledky poslední studie se staršími a konstatuje, že zjištěné trendy jsou shodné. Současně ale upozorňuje na některé nedostatky studií. K nejvážnějším patří, že všechny byly provedeny v době, kdy se rutinně neprovádělo vyšetření hladiny troponinů, echokardiografie a některá další moderní vyšetření. Všechny sledovaly pacienty přijaté na oddělení urgentní medicíny univerzitních nemocnic, ale žádná se nezaměřila na pacienty specializovaných kardiocenter, jejichž diagnostické možnosti jsou lepší.
Rozměr problému je proto ve skutečnosti pravděpodobně poněkud jiný, ale hlavní poznatky jsou obecně platné:
1. Počty omylem nediagnostikovaných a propuštěných pacientů jsou mnohem menší než počty těch, kteří jsou hospitalizováni, a u nichž pak diagnóza IM nebo nestabilní anginy není potvrzena (ukáže se, že jejich potíže nejsou srdečního původu).
2. Největší riziko, že u nich nebude akutní koronární příhoda diagnostikována, mají mladší pacienti, zejména ženy do 55 let, pacienti s atypickými příznaky nebo anamnézou a pacienti bez charakteristických změn na EKG. Další příčinou toho, že diagnóza není postavena, je (zejména u pacientů s ICHS) přílišné spoléhání na EKG změny nebo na časný vzestup hladiny srdečních enzymů.
3. Většina pacientů, u nichž „unikla diagnóza“ akutní příhoda, měla nestabilní anginu pectoris nebo IM bez zvýšení úseku ST, jejich úmrtnost je však neúměrně vysoká (ve většině studií 25-33%).
Je několik možností, jak počet nepoznaných akutních srdečních příhod snížit. Především, lékaři na oděleních urgentní medicíny by měli dobře znát nejen typické, ale i netypické příznaky koronárního syndromu, které jsou časté u mladých pacientů, u žen, diabetiků a seniorů.
Důležité také je správně zhodnotit pacientovo riziko a zařadit ho do odpovídající kategorie (pacienti s nízkým, středním nebo vysokým rizikem), z které pak vyplývá i způsob další péče.
Jedním z prakticky velmi účinných a jednoduchých opatření je zavolat lékaři, v jehož péči pacient je, informovat ho o výsledcích vyšetření a požádat ho, aby po odeslání k domácímu léčení pacientovi věnoval zvýšenou péči. Pacienta je pak třeba poučit, aby se při opakovaných příznacích dal neprodleně odvézt do nemocnice, pokud možno na stejné oddělení urgentní medicíny, kde byl po prvé přijat, a kde může být vývoj jeho stavu posouzen lépe, než jinde. Konečně je třeba se snažit, aby co nejvíce pacientů bylo při podezření na akutní koronární příhodu odesíláno do specializovaných kardiocenter, která zpravidla mají lepší diagnostické i další vybavení, než obecně zaměřená oddělení urgentní medicíny.
Nestabilní angina pectoris: soudobý pohled
O nestabilní angině pectoris píšeme často. Ale závažnost tohoto stavu je vysoká, rozvoj poznatků o patogenezi je rychlý, do klinické praxe se dostávají zcela nové léky a léčebné techniky (viz např. význam stentů pro úspěšnost revaskularizací) a názory na indikaci a účinnost starších se mění.
Odhaduje se, že u 6-8% (ale podle jiných odhadů až u 20%) pacientů s nestablní anginou se do jednoho roku po zjištění diagnózy vyskytne infarkt myokardu, případně zemřou.
Angina pectoris je komplikace ischemické choroby srdeční, charakterizovaná epizodami tlaku nebo bolesti za sternem a dalšími příznaky, ke kterým nejčastěji dochází po námaze. Charakteristické projevy anginy se u jednotlivého pacienta obvykle nemění. Když dojde ke změně obrazu (zvýšená intenzita záchvatů, snížený práh pro vyvolání záchvatu, delší trvání záchvatů, jejich výskyt v klidu nebo při probuzení ze spánku), je stav označován jako nestabilní angina pectoris (NAP).
Klinicý obraz NAP se často neliší od non-Q infarktu myokardu, diagnózu je možné upřesnit až po mnoha hodinách nebo dnech, když už jsou k dispozici výsledky laboratorního vyšetření na srdeční enzymy, resp. nověji na troponiny.
Patogeneze: Ve většině případů je příčinou kritické zúžení některé z koronárních tepen. K náhlému úplnému nebo téměř úplnému uzávěru arterie často dochází i v případech, kde předcházející vyšetření zjistilo jen minimální stenózu. Z cílených studií vyplývá, že dvě třetiny arterií s prasklým aterosklerotickým plátem bylo před touto příhodou zúženo sotva na 50%, a v 97% případů počáteční stenóza neuzavírala více než 70% průsvitu arterie.
K ruptuře aterosklerotického plátu obvykle dochází buď v místech největšího mechanického namáhání (typicky v místě napojení „čepičky“ plátu k cévní intimě).
O rupturách mimo takové predilekční lokalizace se předpokládá, že jsou způsobeny činností makrofágů, které enzymaticky čepičku plátu degradují.
Po ruptuře plátu dojde k lokální trombóze, která vzniká jako důsledek komplexních interakcí mezi lipidy plátu, endotelem, hladkými svaly cévní stěny, makrofágy a kolagenem.
V některých případech se mohou efektivně uplatnit mechanizmy, zajišťující rovnováhu mezi trombotickými a trombolytickými pochody uvniř cév, a akutní cévní léze se může spontánně upravit.
Zpravidla se ovšem vytvoří krevní sraženina, dojde k aktivaci destiček, jejich adhezi a agregaci, k aktivaci koagulačních mechanizmů a tvorbě trombinu, přeměně fibrinogenu na fibrin a zesítění jeho vláken. Konečným důsledkem je úplný nebo neúplný uzávěr arterie, z klinického pohledu akutní infarkt myokardu nebo nestabilní angina pectoris, případně non-Q IM.
Léčba: Americké směrnice z r. 1994 doporučují, aby léčba byla ihned po přijetí pacienta na oddělení urgentní medicíny zahájena i.v. podáním nitroglycerinu (k úpravě ischémie), dále i.v. podání heparinu všem pacientům se střední nebo vysokou mírou rizika, u nichž nejsou kontraindikace, dále aspirin a beta-blokátory (opět pokud nejsou kontraindikace).
Když bylo v r. 1999 uplatňování směrnic vyhodnocováno na dvou skupinách (n = 484) pacientů, bylo zjištěno, že nejčastějším lékem byl aspirin (88-96%), heparinová infuze byla použita u 80-86%, nitroglycerin při přijetí dostalo 34-43% a v průběhu léčby 51-60%, i.v. beta-blokátory 7%, perorální 43-50%. (Revaskularizační postupy nebyly v dané studii hodnoceny.)
Soudobé možnosti jsou ovšem širší a jsou komentovány v následujících odstavcích.
Protidestičkové léky: Tradičním přípravkem je kyselina acetylsalicylová, aspirin, který irreverzibliní acetylací cyklooxygenázy bráni vzniku tromboxanu A2. Velké studie potvrdily, že preventivním užíváním aspirinu lze u pacientů s NAP o 51-72% snížit riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin a vznik fatálních i nefatálních IM. K inhibici shlukování destiček dochází ve velkém rozmezí dávek aspirinu. Zpravidla se doporučuje začít preventivní léčbu dávkou 160 mg/d a později přejít na 80-325 mg/d. Rozhodneme-li se pro vyšší dávku, činíme to s vědomím, že se zvyšuje i riziko GIT komplikací.
Protidestičková účinost aspirinu je omezena tím, že inhibuje pouze jednu z cest aktivace destiček (zprostředkovanou tromboxanem A2), nebrání aktivaci destiček adenozin-difosfátem (ADP), kolagenem nebo nízkými koncentracemi trombinu a neinhibuje ani adhezi destiček k cévní stěně. Někteří pacienti jsou k působení aspirinu rezistentní, někteří ho nesnášejí, u jiných vyvolává hemoragické komplikace v GIT.
Tiklopidin je užíván buď jako alternativa aspirinu (přípravek 2. linie), nebo současně s ním při prevenci trombózy po implantaci stentu. Působí jiným mechanizmem než aspirin, blokuje jednak ADPzprostředkovanou agregaci trombocytů, jednak přeměnu jejich receptoru pro fibrinogen na vysoce-afinitní formu. Nedávná italská studie zjistila, že přidáním tiklopidinu ke konvenční léčbě byl v průběhu šesti měsíců o více než 46% snížen výskyt nefatálních IM i celková mortalita (pokles z 13,6% ve skupině placebo na 7,3% u léčených tiklopidinem).
Tiklopidin je vhodný u pacientů přecitlivělých na aspirin, nebo u nichž aspirin vyvolal GIT komplikace. Překážkou jeho širokého užívání je riziko vzniku závažné granulocytopenie (asi v 2,4% případů), která se ovšem po vysazení přípravku většinou upraví. Také cena tiklopidinu je vyšší, než aspirinu.
Chemicky blízkým novým přípravkem je klopidogrel, který brání ADP-zprostředkované aktivaci glykoproteinového komplexu IIb/IIIa a účinně brání agregaci trombocytů. Má méně vedlejších příznaků, není známo, že by působil neutropenii. V r. 1996 byla provedena rozsáhlá studie na souboru 19 185 pacientů s aterosklerotickým onemocněním cév, které se projevilo ischemickou mrtvicí, infarktem myokardu nebo příznaky postižení periferních cév. Náhodným výběrem byly vytvořeny dvě skupiny, jedna užívala aspirin, druhá klopidogrel. Při hodnocení po téměř dvouletém sledování byl klopidogrel poněkud účinnější než aspirin (5,3% vs. 5,8%), když bylo použito kombinované kritérium účinnosti (snížení rizika mrtvice, infarku myokardu nebo úmrtí). Ale při hodnocení rizika vzniku samotného infarktu myokardu nový lék ve srovnání s aspirinem přínosem nebyl. Na druhé straně, kombinace obou léků je při prevenci trombózy po implantaci stentu považována za bezpečnější, než kombinace aspirinu s tiklopidinem.
Zatímco dosud uváděné protidestičkové léky působí vždy jen na jednu část komplexního mechanizmu agregace destiček, antagonisté jejich povrchového glykoproteinového receptoru IIb/IIIa pro adhezivní proteiny (fibrinogen, von Willebrandův faktor aj.) s maximální účinností blokují společnou závěrečnou fázi tohoto mechanizmu, a brání tak adhezi, aktivaci i agregaci trombocytů. Byly vyvinuty tři typy inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa: monoklonální protilátky (abciximab), syntetické peptidy (eptifibatid) a syntetické látky nepeptidové povahy (tirofiban a lamifiban).
V dosud provedených klinických studiích byly antagonisté receptoru IIb/IIIa zpravidla použity v kombinaci s dalšími léky, aspirinem a heparinem. Taková komplexní léčba byla účinnější než dosavadní, když byly hodnoceny výsledky s použitím kombinovaného kritéria (úmrtí, IM, potřeba revaskularizace), ale samotnou mortalitu se podařilo snížit jen v některých případech – a zpravidla jen při hodnocení do 30 dnů. Studie s monoklonální protilátkou (abciximab) ukazují, že léčba přináší největší užitek vysoce rizikovým pacientům s refraktorní NAP a se zvýšenou hladinou troponinů. Léčba je nejúčinnější při časném zahájení. Ale řada klinicky významných otázek zatím zůstává otevřena (optimální dávkování zajišťující maximální inhibici destiček při co nejmenším riziku krvácení, nejvhodnější délka léčby pro dosažení nejlepšího klinického efektu, způsob aplikace zaručující co nejvyšší biologickou dostupnost léku, nalezení látky s nejvyšší účinností, nejvhodnější způsoby kombinace s nízkomolekulárními hepariny a dalšími léky).
Antikoagulancia. Přírodní nefrakcionovaný heparin je při akutních koronárních syndromech stále široce užíván. Jeho základní nevýhodou je nezbytnost parenterální aplikace (nejčastěji infúze) a potřeba upravovat dávkování podle průběžně sledovaných hodnot aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT). Proto dochází k posunu k používání nízkomolekulárních heparinů (dalteparin, enoxaparin, parnaparin, sulodexid aj.), jejichž účinnost je standardní. Výhodná je subkutánní aplikace bez potřeby monitorování aPTT, a především podstatně prodloužený antikoagulační účinek bez současného zvýšení rizika krvácení. Klinická účinnost při léčbě NAP může být vyšší i nižší, než nefrakcionovaného heparinu: záleží to na obsahu jednotlivých fragmentů v přípravku. Aby bylo dosaženo velkého antitrombinového působení, musí být poměr inhibičního účinku vůči faktoru Xa a vůči faktoru IIa (anti-f.Xa:anti-f.IIa poměr) vysoký. V nedávno ukončené studii TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction) IIB byl enoxaparin ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem účinnější, pokud jde o snížení výskytu IM a potřeby urgentní revaskularizace. Riziko krvácení přitom nebylo zvýšeno. Ale z hlediska mortality se oba typy přípravků nelišily.<
13. duben 2008
16 346×
8341 slov
