OBSAH:
I. Charakteristika a vznik diabetu
II. Druhy diabetu
III. Dispozice pro vznik diabetu
IV. Léčba diabetu
V. Závěr
I.
Všechny buňky v našem těle potřebují energii, aby mohly růst, množit se a aby mohly plnit specializované úkoly dle požadavku organismu. Hlavním zdrojem energie jsou sacharidy. V potravě je většinou přijímáme ve formě složitých cukrů. Ty jsou ve střevě štěpeny na cukry jednoduché, aby následně prošli střevní sliznicí přímo do krve. Z krve jsou vychytávány játry, která mění jednoduché cukry na glukózu. Ta jediná je totiž přijatelnou formou sacharidu pro buňky našeho těla. Protože nejíme nepřetržitě celý den a dodávka glukózy tkáním musí být plynulá, ukládají játra něco málo glukózy do zásoby tak, že se jednotlivé molekuly glukózy spojují do dlouhých rozvětvených řetězců zvaných glykogen. Glukóza je neustále roznášena krví do všech tkání v našem těle ( netýká se buněk jaterních, střevních a nervových ). Do buněk se však dostane pouze tehdy, když jí cestu přes buněčný obal do nitra buňky otevře hormon inzulín. Inzulín je látka bílkovinné povahy, která vzniká v pankreatu (slinivce břišní). A to konkrétně v beta buňkách náležících Langerhansovým ostrůvkům. Tím se dostáváme k onemocnění zvané diabetes mellitus, česky úplavice cukrová - lidově zvaná cukrovka. Jako diabetes označujeme stav, při němž stoupá obsah cukru v krvi dlouhodobě nad obvyklé hodnoty – dochází k hyperglykémii. To znamená, že glykémie nalačno přesáhne hodnotu 7 mmol/l a po orálním glukózovém tolerančním testu hodnotu 11 mmol/l. Glukóza odcházející do moči s sebou strhává vodu a soli. Objevuje se nadměrné močení. Velké ztráty tekutin vyvolávají žízeň. Může se přidružit únava, hubnutí, svědění kůže, kolísání zrakové ostrosti, poruchy vědomí či srdečně – cévní onemocnění.
II.
Cukrovku rozdělujeme na dva základní druhy: diabetes mellitus I. a II. typu. Diabetes prvního typu je nazýván cukrovka dětí a mladistvých, pokud onemocní cukrovkou dítě či dospívající, jde prakticky vždy o tento typ cukrovky, který se však může objevit i v dospělosti. Juvenilní diabetes, což je odborný název pro cukrovku I. typu, vzniká proto, že v pankreatu buňky Langerhansových ostrůvků atrofují a nevytváří se tak dostatek inzulínu. Zpočátku jde o nedostatek relativní, který se později mění v nedostatek absolutní. Při nedostatku inzulínu nemůže glukóza vstupovat do buněk, po jídle vystupuje v krvi zvláště vysoko, ale udržuje se tam často vysoko i při hladovění uvolňováním z jaterního glykogenu a novotvorbou z tuků a bílkovin. Když glykémie vystoupí nad 10 mmol/l, začne se glukóza dostávat přes jakýsi pomyslný „ledvinový práh“ do moče. Glykémie je při závažném nedostatku inzulínu stále vysoká a přitom buňky do svého nitra glukózu nedostávají, vzniká tak vlastně jakési hladovění uprostřed nadbytku. A přitom v játrech neustále vzniká glukóza z tuků. Jako vedlejší produkt vznikají ketolátky: kyselina hydroxymáselná, kyselina acetoctová a aceton, které se dostávají do všech tkání v těle a také do moče, aceton i do dechu. Ketolátky vznikají v těle neustále, ale ve velmi malé míře. Toto malé množství se využije jako potrava pro svaly – dokonale se tak spálí. V nadbytku však tělu vadí a vedou tak k rozpadu vnitřního prostředí. Tělo se snaží zbavit kyselin nejprve do moče, později zvracením a velmi hlubokým dýcháním, zvaným Kusmaulovo dýchání. Z hloubi plicních sklípků se vydechuje kysličník uhličitý, čímž okyselení těla ubývá. Časté močení, zvracení a hluboké vydechování způsobuje velkou ztrátu tekutin, to má za následek nouzové rozdělení krve. Přednostně dostane krev mozek, srdce a plíce – na ledviny se nedostane. Ledviny mají v těle úkol filtru: z krve filtrují do moče škodlivé nepotřebné produkty metabolismu. Při sníženém průtoku krve přestávají plnit svou funkci. Odpadové látky i ketolátky v krvi stoupají a spolu se zahuštěním krve nepříznivě působí na mozek. Vědomí se zakaluje, a když útlum mozkových buněk dostoupí až k centrům, která regulují dýchání, krevní tlak a krevní oběh, život ustává. Toto dramatické zhroucení látkové výměny se nazývá diabetické ketoacidotické kóma.. Je vyvrcholením akutního diabetického syndromu a metabolického rozvratu. Nemocného značně ohrožuje na životě a je nutný lékařský zásah. Diabetes II. typu je označován diabetem dospělých. Jedná se o daleko častější typ onemocnění - trpí jim přes 90% všech diabetiků. Začátek bývá obyčejně velmi plíživý po 40. roce života. Při tomto typu diabetu je na povrchu buněk snížený počet receptorů a buňky tak neumí na insulin správně reagovat. Špatnou vnímavost buněk k insulinu označujeme jako insulinovou rezistenci. Tělo se snaží insulinovou rezistenci překonat a slinivka vyplavuje do krve stále více a více insulinu. Zvýšenou koncentraci inzulínu v krvi označujeme jako hyperinsulinismus. Zvýšená koncentrace zpočátku stačí k udržení normálních hladin krevního cukru, diabetes se objeví až tehdy, když buňky v pankreatu nestačí vyhovět nepřiměřeným nárokům. Nedostatek insulinu je tedy relativní. Pokles insulinové sekrece však může být dlouhou dobu stimulován medikamentózně sulfonylmočovinou. Počet buněk v Langerhansových ostrůvcích je normální nebo mírně redukovaný. Ketoacidotické kóma je u tohoto druhu onemocnění vzácné, na povrch spíše vystupují chronická onemocnění diabetického syndromu. Pod označení chronický diabetický syndrom zahrnujeme onemocnění provázející diabetes, jejichž vznik nebo rozvoj je diabetem příznivě ovlivněn. Patří sem změny na kůži, na sliznicích, na očích, sklon k infekci, poruchy makrovaskulární a mikrovaskulární, které vedou k periférním poruchám prokrvení a k následným onemocněním kardiovaskulárního systému ( mozková mrtvice, infarkt myokardu, hypertenze ). Mezi další poruchy patří diabetická nefroskleróza a neuropathie. Z hlediska faktorů, která onemocnění způsobují, dělíme diabetes na primární ( pravý ) a sekundární. O diabetu primárním se mluví, když stojí v popředí genetické faktory a nemohou být prokázána žádná onemocnění orgánů, která by diabetes vyvolala. U sekundárního diabetu je hlavním faktorem orgánové onemocnění např. pankreatu, jater, endokrinních žláz nebo cizorodá látka. Přesto soudíme, že i sekundárního diabetu hraje důležitou roli genetická vloha.
III.
Mnohé studie genetických vloh ukázaly, že za diabetes mellitus není zodpovědná mutace jediného genu, ale že jde o multifaktorový způsob dědičného přenosu. Vystupuje při tom více změn genetických informací, které vedou ke vzniku nemoci nikoli jednotlivě, ale až v kombinaci s exogenními faktory. Samotná genetická vloha však nemusí bezpodmínečně znamenat onemocnění. Nejčastějším a nejdůležitějším faktorem, který spouští onemocnění je obezita vznikající v důsledku nadměrné výživy nebo nedostatku tělesného pohybu. U obézních diabetiků vede inzulinová resistence ke zvýšené stimulaci buněk beta. To může vyústit až k jejich vyčerpání. Později se u nich objeví absolutní nedostatek inzulinu. Resistence k insulinu a tím podmíněná zvýšená stimulace buněk beta se může po zhubnutí úplně normalizovat. Nejdůležitějším terapeutickým opatřením u obézních diabetiků je proto redukce váhy. Dalším faktorem je uplatňování autoimunitních mechanismů. Dokladem toho je přítomnost protilátek proti Langerhansovým ostrůvkům, jindy imunologická reakce ostrůvků na některé virové infekce (coxsackie B, parotitida, mononukleóza, zarděnky). Při primárním diabetu se také často zjistí přítomnost některých antigenů systému HLA (B8, B15, D3, D4). Také zvýšená produkce hormonů, které mají protiinzulinový účin na metabolismus sacharidů a hladinu krevní glukózy ( katecholaminy, glukokortikoidy, glukagon a somatotropin ), může být činitelem vyvolávajícím diabetes mellitus. Obdobně může dojít k propuknutí cukrovky vlivem nahromaděných stresových situací, díky kterým se zvyšuje uvolňování katecholaminů a glukokortikoidů. Za manifestaci nebo zhoršení cukrovky během těhotenství je zodpovědna placentární produkce hormonů s protiinzulinovým účinkem. K poruše funkce ostrůvků mohou ve vzácných případech vést těžká onemocnění pankreatu. Jedním z dalších faktorů, které mohou způsobit vznik cukrovky jsou chronická jaterní onemocnění, mluvíme tedy o hepatogenním diabetu. Četná farmaka jsou při genetickém zatížení manifestačním faktorem diabetes mellitus. Vedle hormonů s protiinzulinovým účinkem používaných jako farmak sem patří také diuretika thiazidového typu, která vyplavením kalia ze svalových buněk sníží jejich citlivost vůči inzulinu. Thiazid pravděpodobně brzdí také sekreci inzulinu beta buňkami.
IV.
Základem každé léčby diabetu je dieta. Více než jedna třetina všech diabetiků může být léčena jen dietou. U většiny diabetiků se musí omezením příjmu potravin snížit primárně pathogeneticky působící otylost. Při dosažení žádoucí tělesné hmotnosti odpovídá často organismus normálně na vlastní inzulín. Hubení diabetici potřebují nadměrné dávky potravy, aby se dosažením potřebné hmotnosti předešlo katabolickým změnám metabolismu při hladu. Při skladbě stravy se musí u dospělých diabetiků omezit množství tuků na 60 g denně. Množství proteinů ve stravě je normální, zbytek potřeby energie je kryt sacharidy, které mají tvořit nejméně 30% celkového energetického přísunu. U diabetu I. typu je podávání injekcí inzulinu jedinou možnou léčbou, na které je nemocný závislý po celý zbytek života. Při ketoacidotickém komatu inzulin zachraňuje život spolu s korekcí acidosy, elektrolytů a ztrát vody. Protože se inzulin rychle odbourává, jsou pro terapeutické použití vyráběny inzuliny se zpomaleným nástupem účinku a s prodlouženým působením. Vedlejší účinky mohou být vyvolány antigenností cizorodého inzulinu, která se projevuje jako rezistence nebo alergie na inzulin. Proto jsou vyráběny vysoce čisté preparáty inzulinu, jejichž antigennost je snížena.
U diabetu II. typu je už léčba poněkud složitější. Jako orální antidiabetika se souhrnně označují látky, které snižují koncentraci glukózy v krvi. Můžeme je rozdělit na tři hlavních skupin: na deriváty sulfonylmočoviny, biguanidy a thiazolidindiony. Deriváty sulfonylmočoviny stimulují uvolnění inzulínu z buněk beta. Jejich použití má proto smysl u diabetiků, kteří mají ještě dostatečnou tvorbu inzulínu v pankreatu. Zpravidla jsou to dospělí diabetici, u nichž se nepodařilo dosáhnout nápravy snížením hmotnosti. Normalizování plazmatické hladiny glukózy může být dosaženo i tím, že zlepšíme citlivost k inzulínu: tak působí biguanidy (metformin) nebo již zmíněná zcela nová skupina léčiv, thiazolidindiony (rosiglitazon, pioglitazon). Mezi biguanidy řadíme metformin. Jedná se o přípravek první linie léčby obézních pacientů s diabetem, u nichž není potřebné úpravy glykémie dosaženo dietou. Jeho použití je však podmíněno přítomností endogenního inzulinu. Na rozdíl od sulfonylmočoviny nezpůsobuje přírůstek, spíše úbytek tělesné hmotnosti. Metformin také příznivě působí na lipidový profil pacientů s hyperlipidémií: snižuje hladinu triglyceridů a LDL cholesterolu a zpravidla vede i k mírnému zvýšení HDL cholesterolu a byly zjištěny i další příznivé účinky. K nežádoucím účinkům patří gastroitestinální potíže (asi u 5-20% pacientů), obvykle ale mírné a přechodné. Nejobávanějším nežádoucím účinkem látky je laktátová acidóza, ke které dochází asi u 0,03 případu na 1000 pacientoroků. Mortalita je sice podobná jako u těžkých hypoglykemických příhod, ale výskyt acidózy je podstatně vzácnější. Nicméně, metformin je kontraindikován u pacientů s poruchou ledvin nebo jater a u alkoholiků –u všech pacientů se sníženou clearance laktátů. Neměl by být používán ani u pacientů s akutním srdečním selháním a různými formami oběhového šoku. Naopak může být podáván i seniorům, samozřejmě pokud nemají některé z uvedených kontraindikací. Mechanizmus, kterým biguanidy zlepšují využívání glukózy v periferních tkáních, byl donedávna považován za neznámý. Dnešní pohled je již poučenější. Metformin snižuje hyperglykémii, ale nikoli pod normální hodnoty. Neovlivňuje sekreci inzulínu pankreatem a není účinný, když se inzulín v organizmu netvoří. Zvyšuje odběr glukózy z krve některými tkáněmi a její využívání, snižuje její tvorbu v játrech a snižuje absorpci glukózy střevní stěnou. Základním mechanizmem je s největší pravděpodobností ovlivnění glukózového transportního systému v buňkách, přičemž působí jinak než inzulín. Při studiích sice nebyl zjištěn podstatný rozdíl v účinnosti mezi deriváty sulfonylmočoviny, inzulinem a metforminem, ale podstatné rozdíly byly v snížení rizika následků: u léčených metforminem byla všechna rizika (včetně mozkových cévních příhod) snížena v průměru o 32%, s diabetem související mortalita o 42% a celková mortalita o 36%. Thiazolidindiony jsou látky, které zvyšují citlivost periferních tkání (buněk svalů a tukové tkáně) k inzulínu. Také jejich působení je podmíněno přítomností endogenního inzulínu v organizmu. Jedná se o zcela novou skupinu léků. V r. 1999 byl v USA a v r. 2000 ve státech Evropské unie registrován rosiglitazon, v Evropě povolený ke kombinované léčbě diabetu spolu s deriváty sulfonylmočoviny nebo metforminem. V USA byl v r. 1999 registrován také pioglitazon, který by měl v této době již být povolen i v zemích EU. Zkušenosti s novými přípravky zatím nejsou dost dlouhé na to, aby bylo možné hodnotit jejich preventivní význam pro snížení výskytu makrovaskulárních komplikací, které jsou hlavní příčinou smrti pacientů s diabetem. Je ale zřejmé, že léčba přípravky jako je metformin nebo thiazolidindiony, které specificky snižují inzulínovou rezistenci, je logičtější, protože snížení rezistence příznivě ovlivní další rizikové kardiovaskulární faktory. Protože efekt rosiglitazonu a jiných je největší v době, kdy je ještě v plazmě dostatek inzulínu, měla by být léčba pacientů zahajována co nejdříve.
V.
V této práci jsem se zaměřil pouze na diabetes mellitus, jelikož se jedná o nejrozsáhlejší a nejzrádnější onemocnění z řady diabetes. Existuje mnoho dalších druhů diabetu, z nichž bych mohl jmenovat alespoň diabetes insipidus. Toto onemocnění je charakterizováno rovněž nadměrným vylučováním moče a nadměrnou žízní. Spočívá však v onemocnění hypofýzy, což je podvěsek mozkový. Na závěr lze říci, že diabetes mellitus není novou nemocí naší populace. Jedná se o onemocnění, které dovedli rozpoznat už staří Egypťané. V důsledku špatné životosprávy však došlo k razantnímu vzestupu nemoci. Bohužel i v dnešní době, kdy je medicína na velmi vysoké úrovni není možno cukrovku zcela vyléčit a dochází i k úmrtí. Nejsou dokonce úplně objasněny postupy jak k onemocnění dochází, chybí informace o jeho průběhu a léčbě.
POUŽITÁ LITERATURA:
PATHOBIOCHEMIE – Karlson, Gerok, Gross
CUKROVKA DĚTÍ A MLADISTVÝCH – Doc. MUDr. Alois Kopecký, Csc.
ŽIVOT S CUKROVKOU – Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.
CUKROVKA - DIETA DIABETICKÁ – MUDr. Pavel Kohout, Jaroslava Pavlíčková
DIABETES A JEHO LÉČENÍ – Dr. med. M.O. Bruker
Magazín OSOBNÍ LÉKAŘ - ČLK
INTERNET: www.avicena.cz
22. srpen 2007
8 319×
2107 slov
