Rakovina

OBSAH
Úvod
I. Co to je rakovina
Vznik zhoubného bujení
Benigní* nádory
Maligní* nádory a metastázy*
Protektivní* faktory
Kancerogenní* faktory
Druhy nádorů
II. Diagnostika a léčba
Výskyt
Diagnostika*
Léčba
Chemoterapie
Operace
Radioterapie
Hormonální léčba
Devitalizace
III. Rizikové faktory a prevence
Kouření
Alkohol
Strava
Dědičnost
Screening*
Samovyšetření
Závěr
Literatura
Slovníček pojmů
Příloha 1 – Tabulky výskytu nádorových onemocnění
Příloha 2 – Schéma transformace zdravé buňky v nádor
Příloha 3 – Devitalizace z pohledu imunologa
Příloha 4 – Tabulky účinku devitalizace

ÚVOD
Toto téma jsem si vybral zvláště kvůli všeobecně rozšířenému strachu z rakoviny, jako by osoba nemocná touto chorobou byla přímo nevyléčitelně nemocná, snad dokonce strachu před takto nemocnou osobou. Vždyť na rakovinu umírá každý čtvrtý člověk. Přesto nakažený člověk se nerovná předem mrtvý. Mimo jiné, to samé by se dalo říct i o novorozenci.
Lékařská věda není dnes jednoznačně schopna definovat příčiny ani léčení této choroby – o novou metodu českého lékaře a vědce Dr. Fortýna se stále vedou spory o její účinnosti a neúčinnosti.
O rakovinně bylo napsáno již mnoho odborných vědeckých studií a tak se nepokouším nic vypátrat. Naopak spíše setřiďuji nalezené informace pro laičtějšího čtenáře.
V této práci se zabývám zejména maligními* (zhoubnými) nádory, protože ty jsou významem termínu rakovina, avšak benigní* (nezhoubné) též zmiňuji.
Cizí pojmy vysvětluji přímo v textu, jiné, které považuji za základní, však již neobjasňuji. Navíc slova označená * jsou uvedena ve Slovníčku pojmů.
Doufám, že tato práce bude pro čtenáře stejně přínosná, jako pro mě.
I. CO TO JE RAKOVINA
V každém živém organismu(ať už je to zvíře nebo rostlina) má buňka a její struktury jasně daný tvar a funkci. Totéž platí pro tkáň a celý organismus. Rakovinné onemocnění tato pravidla narušuje. Z uspořádané struktury zdravé buňky či tkáně vytváří chaos. Postižené buňky reagují zcela nevypočitatelně – ve většině případů se začnou nekontrolovatelně dělit.
Pojem rakovina je vlastně obecným, či spíše laickým termínem označující zhoubné bujení. V odborné, zejména lékařské literatuře jsem se s výrazem rakovina nesetkal. Zde se obecně používají názvy onkologická onemocnění (onkologie je nauka o nádorech), nádorová onemocnění, zhoubné bujení atd.
Nádory se dělí na benigní* (nezhoubné nádory) a na maligní* (zhoubné nádory), přičemž benigní se mohou teoreticky zvrhnout v maligní*. Tyto dva pak na jednotlivé druhy podle lokality vzniku, podle tkání, ze kterých vznikly atd.
Jde o skupinu nemocí, které se všechny projevují nekontrolovaným množením postižených buněk, které se rozrůstající, nebo se jinak šíří, do okolí a poškozujících celý organismus. Buňky zhoubného nádoru jsou schopny se šířit do jiných tkání a zakládat nové kolonie původního nádoru – metastázy*.
Odborně se zhoubné bujení definuje jako výsledek „místně neregulovatelného tkáňového růstu autonomní* povahy, který vede ke vzniku atypických struktur“ (Bednář&kolektiv, 1975). Rychlý nekontrolovatelný růst nádorových buněk, není-li léčen, vede vždy ke zničení hostitele. Po nemocích kardiovaskulárního* systému jsou nádorová onemocnění jako příčina úmrtí ve vyspělých zemích na druhém místě – viz Tabulky výskytu nádorových onemocnění – Úmrtnost podle příčin smrti.
Vznik zhoubného bujení
Charakter vzniku nádorových buněk je výsledkem postupného procesu zahrnujícího vliv fyzikálních, biologických a chemických faktorů. Vznik zhoubného, invazivně* rostoucího, případně metastázujícího* nádoru není jeden jev, nýbrž vícestupňový proces, ve kterém se mohou uplatňovat jak faktory vyvolávající čí podporující nádorový růst (kancerogenní faktory* – viz níže), tak faktory, které tomuto vývoji brání (protektivní faktory* – viz níže). Teprve výsledek vzájemného působení těchto faktorů rozhodne, zda nádor vznikne a způsobí onemocnění, anebo nikoli a zlikviduje ho imunitní systém*. Teoreticky však stačí jediná mutace* na začátku ke spuštění přímo maligního procesu (samozřejmě za předpokladu selhání imunitního systému). Příloha 2 – Schéma transformace zdravé buňky v nádor tento proces vysvětluje:
Předpokladem pro vznik nádoru je genetická změna buňky. Ta vzniká v důsledku mutace či jiné změny v genetické výbavě buňky. Iniciátory (původci), např. záření čí kouření, mají vliv na transformaci buňky (mutaci buněčné DNA) – (1) . V tuto chvíli můžou zasáhnout reparační(opravné) mechanismy buňky, které okamžitě vadný úsek DNA opraví. Pokud tyto selžou, buňka se začne klonovat (2). Naštěstí imunologický dozor organismu je schopen tyto postižené buňky rozpoznat a zabít a tím zničit počínající nádor. I když se tato mutovaná tkáň rozroste, stále je imunitní systém schopen nádor zlikvidovat. Problémem zůstává, že často imunitní systém není schopen tyto buňky odlišit od normální zdravé tkáně.
Naklonované buňky se seskupí a vytvoří nádor. (3) Tato fáze je kritická pro vyléčení. Jestliže imunitní systém zareaguje dostatečně rychle, může katastrofě zabránit. Pokud to nezvládne, nádor dále roste a zneškodnění je stále obtížnější. Zhoubné nádory prorůstají tkání až k cévám, kde se od něj oddělují budoucí metastázy. Tato fáze se již nazývá progrese.(4) Z progrese se již organismus sám většinou nedostane.
Mutace buňky do nádorové není samozřejmě jediná možná. Pokud se ale zmutuje jiná část, může být buňka buď plně, či částečně nefunkční a zahyne sama, nebo zmutuje nedostatečně pro vznik nádoru a imunitní systém ji odhalí.
Změny na DNA jsou ve většině případů iniciovány karcinogeny, ale mohou teoreticky vzniknout i spontánně. V obou případech je výsledkem nekontrolovaná aktivita tzv. onkogenů(geny ovlivňující růst buňky a její „nádorové“ vlastnosti), nebo porucha regulačního vlivu tzv. onkosupresorických genů(Geny potlačující vliv onkogenů. Účinky onkogenů a onkosupresorických genů jsou navzájem spjaty.) a buňka se začne nekontrolovatelně klonovat. Nádorová tkáň se liší od zdravé zejména tím, že má zvýšenou proliferační (rozmnožovací) aktivitu, jinými slovy se její buňky množí velmi rychle. Tyto buňky se liší od zdravých i svou velikostí – jsou větší. I díky tomu je imunitní systém schopen je rozlišit a zlikvidovat.
Benigní* nádory
Benigního nádoru je pevně tvarově ohraničen, neroztrušuje se po celém těle, neútočí na jiné tkáně a ani do nich neprorůstá – je jenom zbytnělou tkání, která ale i může ohrozit okolní tkáně a orgány tím, že je utlačuje, nebo například zablokuje přívod krve, nervy apod. Benigní nádor na mozku je hezkým příkladem tohoto nebezpečí. I benigní* nádor se může někdy další mutací* změnit v nádor maligní*, a to buď vlivem dalšího kancerogenního* faktoru (viz níže), anebo protože při tomto častém překotném dělení je vyšší možnost mutace* spontánní*. Nebo nádory, které rostou ve tkáni produkující například hormony, mohou svou nadprodukcí zvyšovat hladinu hormonů a tím organismus ještě více ohrožovat. I tímto může být benigní novotvar* nebezpečný (stejně může působit i nádor maligní, jenže ten je ještě neskonale nebezpečnější svými metastázami).
Po dosažení určité velikosti může někdy dojít v nádorovém ložisku k vyrovnání mezi počtem buněk, které nově vznikají a počtem buněk, které zase spontánně zanikají. Takový nádor tedy dále neroste, ale ani se nijak nezmenšuje. Avšak tato situace je poměrně vzácná.
Maligní* nádory a metastázy*
Dnešními léčebnými metodami bychom byli schopni většinu, ne-li všechny, maligní nádory zlikvidovat, nebýt jejich schopnosti metastázovat. V zásadě platí, že čím je schopnost nádorových buněk uvolňovat se z vazby se sousedními buňkami a šířit se cévním systémem větší, tím je nádor malignější (zhoubnější) a tím menší je pravděpodobnost úplného vyléčení. Proces metastázování je poměrně složitý a zahrnuje několik fází, které se mohou kaskádovitě opakovat. Proto také hovoříme o metastatické kaskádě.
Doba od vzniku první nádorové buňky k klinicky prokazatelnému nádoru je poměrně dlouhá, řádově měsíce až roky. Naproti tomu doba od již vzniklého nádoru k metastázám bývá mnohem kratší, představuje spíše týdne až měsíce. Proto je velmi důležité při jakémkoli podezření na vznikající nebo již existující nádor provést co nejrychleji důkladné diagnostické vyšetření. Rychlost šíření nádoru určuje jeho rychlost růstu a ta závisí na typu buněk, rychlosti jejich přirozeného dělení, zásobování kyslíkem a živinami a závisí i na věku pacienta. Obecně platí, že u starších pacientů je metabolismus pomalejší a tudíž se i nádorové buňky pomaleji dělí a progredují*.
U benigních* nádorů jde o jednoduchý růst tkáně, která také nevytváří metastázy. Naproti tomu u nádorů maligních* jde o růst agresivní, invazivní* a destruktivní* (prorůstá do okolních tkání a rozrušuje je). Poté, co proroste do cév či do lymfatických* uzlin, jsou jeho odtržené části (jednotlivé buňky nebo jejich shluky) roznášeny krevním či lymfatickým systémem do celého těla, kde se obvykle někde v kapilárách* uchytí a začne růst nový dceřinný nádor, který je po krátké době opět schopen tvořit další metastázy. Je pochopitelné, že tělo boj na tolika frontách nezvládne. Proto pokud lékaři diagnostikují již roztroušený nádor, pacient už nemá velkou šanci na přežití a v pokročilejším stádiu se ani nepodávají léky ničící nádor, ale jen na zkvalitnění pacientova života (proti bolestem), tedy léčba paliativní.
Protektivní* faktory
Organismus a každá jeho buňka má vlastní mechanismy, které jim pomáhají se nežádoucí mutaci bránit. Jsou-li tyto opravné mechanismy dostatečně aktivní (nebo pokud je správným způsobem podpoříme), lze vzniku nádoru předejít. (Toto ovšem platí jen pro prevenci, předcházení nádoru. Pokud již nádor existuje, potom je prevence neúčinná). Organismus rozeznává nádorové buňky jako cizorodé a imunitní systém se je snaží zneškodnit. Odhaduji, že tak 99 % všech mutací je zdárně zlikvidováno ochrannými mechanismy buňky a dalších více než 99 % všech mutovaných buněk je zlikvidováno imunitním systémem. Tento proces se nazývá imunologický dozor a teprve až jeho selhání umožňuje růst nádoru. Pokud se však již nádor* rozroste, uhlídat ho je mnohem těžší a většinou už to organismus nezvládne.
Kancerogenní* faktory
Mezi kancerogenní faktory zařazujeme jednak karcinogeny*, které mají schopnost vyvolávat mutace nebo chromozomální genetické aberace (odchylky), tedy změny dědičné informace obsažené v DNA, a kokarcinogeny (promotory*), které samy o sobě zhoubná bujení nevyvolávají, ale zvyšují vnímavost buňky k jiným karcinogenům. Jiné se mohou stát karcinogenními až teprve metabolizováním* v organismu. Samozřejmě, že v mnohastupňovém procesu vytváření a růstu nádoru (neboli také kancerogenezi) se mohou účinky jednotlivých faktorů vzájemně různě podporovat, kombinovat a doplňovat.
1. Fyzikální faktory To jsou především účinky UV a ionizujícího záření (gamma, rtg*, částice) a dlouhodobých mechanických dráždění. Některé implantované látky (například voperované umělé hmoty) mohou při dlouhotrvajícím kontaktu způsobit místní podráždění a přeměnu okolních buněk, které se mohou změnit i v nádorové. Záření se považuje za nejdůležitější fyzikální faktor, který se podílí na vzniku nádorů. Například u lékařů-rentgenologů je zvýšené riziko nádorů kůže, je znám i zvýšený výskyt karcinomu* plic u horníků v uranových dolech.
Pokud jde o ionizující záření v našem prostředí je jeho zdroj z 82 % přírodního původu a pouze zbývajících 18 % pochází z lidské činnosti. Největší člověkem vytvořený zdroj ionizačního záření jsou rtg* přístroje používané v medicíně, které představují celých 11 % z celkové radiační zátěže na osobu. Dalším významným faktorem je používání různých izotopů* v diagnostice a k léčbě (4 % z celkového záření), zatímco radioaktivní spad a radiační zátěž v důsledku provozu jaderných elektráren se podílí v průměru jen 1 %. Z toho vyplývá, že to, čeho se nejvíce obáváme a co je nejvíce kritizováno, je na radiační zátěži na osobu téměř zanedbatelné, zatímco medicína sama produkuje celých 15 %.
2. Biologické faktory Zde jsou zahrnuty účinky onkovirů (tj. virů, které jsou schopny mutovat buňku tím způsobem, že vznikne nádor), imunologické faktory a genetické předpoklady. Byly prokázány desítky DNA a RNA onkovirů vyskytujících se v různých zvířecích a lidských nádorech. Z DNA virů například Herpesvirus, Papilomavirus a Hepadnavirus, z RNA Retrovirus, který může způsobit leukémii. Odhaduje se, že viry se podílí na vzniku kolem 15 % všech nádorů u lidí.
3. Chemické faktory Mykotoxiny, chlorované uhlovodíky, těžké kovy (kadmium, chrom, nikl, arsen, rtuť), azbest, vinylchlorid atd. – to vše náleží k této skupině. Avšak snad nejvýznamnějším chemickým faktorem jsou produkty kouření a také alkohol. Kouření je podle mírných odhadů odpovědné za 30 – 40 % všech úmrtí na zhoubné nádory.

Druhy nádorů
Projevy, léčba a celkově vlastnosti nádoru závisí na jeho typu podle tkáně původu, podle níž je také často nazván (např. fibrosarkom*). Avšak i rozdíly mezi nádory ze stejné tkáně mohou být natolik velké, že ani takové roztřízení není jednotné (jako příklad se nejlépe hodí melanom*). Proto nemá cenu zde uvádět jakékoli jejich hierarchické roztřídění.
II. DIAGNOSTIKA A LÉČBA
Výskyt
Nádorová onemocnění provázejí lidstvo od nepaměti. S prodlužováním lidského věku a snížením počtu úmrtí na infekční choroby však zdravotní i sociální závažnost nádorových onemocnění prudce narůstá. Výskyt a s ní i úmrtnost na nádorová onemocnění velmi rychle stoupají s přibývajícím věkem jedince. Počet nádorových onemocnění v ČR u osob do 19-ti let věku jde řádově do desítek, ve věku přes 45 let se již počítá počet onemocnění do tisíců. Více statistických informací poskytuje Příloha 1 – Tabulky výskytu nádorových onemocnění.
Diagnostika*
Nádory se ve svých počátečních fázích zjišťují většinou nahodile (například prostým pohledem, pohmatem, a nebo při biochemickém vyšetření). K lokalizaci se potom užívá radioaktivních izotopů*, magnetické rezonance*, ultrazvuku a rtg*. Při vyšetřeních prsu se používá mammografie, což je vlastně specializovaná rtg. Užívá se zejména u žen starších, po menopauze (po přechodu), protože u mladších je prsní tkáň natolik hustá, že se nádory obtížně diagnostikují*. Navíc u mladších žen není riziko nádorů tak velké.
V této kapitole je samozřejmě řeč téměř výhradně o nádorech maligních*. Ty benigní* nejsou tak nebezpečné a na jejich odstranění stačí většinou jediná operace.
Rozpoznání nádoru je v počáteční fázi obtížné a v dalších fázích již pozdní. I když nám moderní přístroje pomohou lokalizovat* podezřelý útvar, bez histologického* vyšetření není diagnóza úplná.
Čím dříve je rakovina odhalena a začne se léčit, tím je větší šance na úplné vyléčení. Každý člověk by si měl všímat prvních příznaků nádoru. Pozornost je třeba věnovat zejména těmto příznakům:
• Obtíže při polykání či žaludeční potíže.
• Změna v střevních zvyklostech včetně stolice (zejména jde o krvácení, za pozornost stojí i konzistence, četnost atd.)
• Déletrvající nevysvětlitelná bolest.
• Hmatatelné zatuhnutí nebo bulka zejména v prsu.
• Zřetelná změna na bradavici nebo mateřském znaménku.
• Dlouhotrvající kašel či chrapot.
Jakýkoli z těchto příznaků, jakákoli nevysvětlená bulka, bolest, zatuhnutí, nebo ztráta na hmotnosti, by měl být konzultován s lékařem. Ačkoli jeden nebo více symptomů nemusí ukazovat přímo na rakovinu, opatrnosti není nikdy dost, což v tomto případě platí dvojnásob. K odhalení nádoru v ranném stádiu pomáhá i samovyšetření (viz níže).
Důkladné vyšetření zahrnuje prohlídku a pohmat všech přístupných míst, zvláště kůže, krku, prsou, břicha, varlat a oblastí mízních uzlin. Může také zahrnovat prohlídku tělesných otvorů, zvláště konečníku a prostaty/pánevní ohledání na nádory pochvy nebo dělohy.
V současné době jsme schopni moderními přístroji zjistit nádor od velikosti 0,5 cm. Obecně se primární nádory do velikosti 1 cm označují za ranné formy, ačkoli i takto malý nádor má kolem 106 buněk a pravděpodobnost již existujících metastáz* je i zde okolo 20 %. U centimetrového nádoru je počet buněk již o tři řády vyšší a metastázy má v 30 % případů. S dalším zvětšováním nádoru tato pravděpodobnost strmě roste.
Avšak nádor do velikosti 1 cm je diagnostikován jen velmi zřídka, snad v 10 – 15 % nálezů a u některých druhů ještě menší. Většina nádorů navíc roste bez jakýchkoli viditelnějších příznaků, takže jejich časný nález je spíše ojedinělý. Zároveň ačkoli se rozlišovací schopnosti dnešních přístrojů zdokonalují, nezdá se, že by to výrazněji pomohlo k časnější diagnóze. Proto musíme předpokládat, že pacient, u kterého je nádor diagnostikován*, má již minimálně jednu metastázu*.
Z toho vyplývá, že většina pacientů musí být léčena nejen na primární zhoubný nádor*), ale i na vzdálené nebezpečné metastázy*.
Léčba
Druh a intenzita léčby závisí na typu nádoru, velikosti původního ložiska, případně počtu a velikosti metastáz. Klasicky se postižené místo ozařuje, podávají se cytostatika* (chemoterapie) avšak v naprosté většině se léčba neobejde bez operace a metody se kombinují. Předpokladem pro úplné vyléčení je samozřejmě zničení všech nádorových buněk v organismu.
Základem řady metod je odlišení nádorových buněk od zdravých. To je možno zejména díky jejich větší velikosti a rychlejšímu metabolismu*.
Jak jsem již uvedl výše, u benigních* nádorů je léčba značně zjednodušena –zbytnělá tkáň se odoperuje a je po problémech. Některé benigní* nádory ani není třeba odstraňovat – organismu neškodí. Například menší kožní benigní* melanomy* se běžně nechávají a odebírají se jen při potížích mechanických (bulka překáží, je často odírána apod.), či estetických.
Chemoterapie
Přes veliký pokrok v posledních desetiletích nejsou zatím výsledky chemoterapie zhoubného bujení uspokojivé. Je to především proto, že metabolismus nádorových buněk je v podstatě stejný jako zdravých. Tedy veškeré léčebné postupy, které ničí nádorové buňky, mohou zároveň poškozovat i buňky zdravé. Chemoterapie by byla úspěšná v těch případech, kdy se metabolismus postižených buněk výrazněji liší od metabolismu buněk nezasažených. Základem této metody je tedy odhalení odlišností mezi metabolismem nádorových a zdravých buněk, potom následuje cílený chemoterapeutický zásah do určitého metabolického procesu.
Ovšem je důležité vždy vnímat zdravotní stav celého pacienta, protože právě ten je nutný ke zvládnutí nádorového bujení, nestačí se jen zaměřit na postiženou tkáň. Proto je snaha o mnohostranný zásah, kde se kombinuje například operace s chemoterapií nebo ozařováním, či se alespoň kombinují různá cytostatika* s odlišnými účinky. Pro značnou jedovatost cytostatik* je nutno zapojit i paliativní* terapii. Navíc chemoterapie výrazně snižuje imunitu organismu a proto není vhodné ji kombinovat s některými jinými léčebnými postupy, jako zejména s devitalizací.
Operace
Rozhodující je včasný chirurgický zásah, který má stále hlavní roli v léčbě a to především u různých solidních* nádorů, které představují 95 % všech nádorů. U těchto nádorů je chirurgický zásah základem další léčby a v mnoha případech rozhodujícím a jediným léčebným postupem. U solidních nádorů platí, že je-li možnost nádor operovat a nejsou patrny známky metastáz*, měl by být odoperován co možná nejdříve. Největší nevýhodou operace zůstává její výhradně lokální účinek. To znamená, že je účinná jen na operované nádory, není komplexní. V případě pacientových metastáz* je tedy málo účinná a je naprosto nezbytné ji kombinovat s jinými postupy.
Radioterapie
Radioterapie spočívá v tom, že záření na všechny buňky působí natolik silně, že může dojít až k jejímu úmrtí. Záření může v buňce poškodit přímo DNA (čímž ji ve většině případů zabije, ale může teoreticky i způsobit její mutaci v buňku nádorovou), nebo způsobit rozklad její membrány a tím ji zabít.
Možnosti radioterapie (ozařování) jsou určeny citlivostí nádoru na záření, jeho velikostí, umístěním, sousedními orgány a mnoha dalšími faktory, ovlivňujícími výsledek radioterapie. U nádorů citlivých na ozařování lze radioterapií dosáhnout úplného vymizení nádorového ložiska. U nádorů málo citlivých či rezistentních by radioterapie, kvůli nutnosti zvýšení dávek, znamenala možnost poškození okolních orgánů. U těchto nádorů může ozařování akorát zlepšit možnost operace. Avšak i radioterapie má spíše lokální charakter a není účinná na „celého“ pacienta.
Hormonální léčba
Hormonální léčba má mnohem specifičtější účinek na buňku. Je i méně toxická* a lépe snášena než chemoterapie a nesnižuje nijak výrazněji kvalitu pacientova života. Její nevýhodou je, že postižené buňky neničí, ale pouze se podáváním hormonů tlumí jejich aktivita, zastavuje se jejich růst a nutí se ke zpětné diferenciaci*. Proto musí být hormonální léčba dlouhodobá a bývá ukončena až při známkách dalšího rozvoje nemoci, kdy se nasazuje účinnější léčba. Navíc je účinek hormonální léčby závislý na přítomnosti hormonálních receptorů na nádorových buňkách. Ty, které tyto receptory nemají, na tuto léčbu nereagují a postupně převládnou nad původními nádorovými buňkami, které na hormonální léčbu citlivé byly. Výsledkem je selhání hormonální léčby. Proto se tato terapie užívá jen na nádory prsu a prostaty, tedy na tkáně, kde jsou buňky na hormony citlivé.
Devitalizace
Zde uvádím citaci ze zdroje dozajista nejzasvěcenějšího – z protokolu „Hodnocení efektu devitalizačních operací u maligního melanomu“ zpracovaného Vědeckou radou pro devitalizaci Svazu pacientů ČR:
„Základní informace
Na základě experimentálních podkladů Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR v Liběchově byla MUDr. K. Fortýnem, CSc., RNDr. V. Horákem, CSc. a kol. vyslovena hypotéza*, že zhoubný nádor* (nebo jeho část) zbavený chirurgickou cestou napojení na cévní oběh podvázáním arterií* a vén*, které jej zásobují, podléhá regresi* (úbytek tkáně) a postupné resorpci* (vstřebání organismem). Imunologické procesy vyvolané touto destrukcí nádoru vedou následně k likvidaci nádorových buněk ve všech ložiskách v organismu včetně vzdálených metastáz. Tato hypotéza je podporována ve vědeckých časopisech publikovanými výsledky dříve nesystematicky prováděných výkonů této povahy v klinické praxi MUDr. K. Fortýna, CSc. a především systematickou experimentální prací na prasatech, psech a jiných zvířatech provedenou v ÚŽFG AVČR pod vedením RNDr. V. Horáka, CSc. Jde přitom jednak o pozorování devitalizací indukované* regrese* melanomů* speciální linie miniaturních prasat (kde se onemocnění melanomem* vyskytuje jako dědičné) a maligních* nádorů u psů (především karcinomů* mléčné žlázy), jednak o zánik orgánů (nebo jejich části) bez nádorového onemocnění (především střeva, žaludku a ledviny) po jejich devitalizaci. Dokumentace z dřívějšího klinického použití devitalizační metody MUDr. Fortýnem a zkušenosti z experimentální práce na zvířatech neprokázaly v důsledku tohoto zákroku žádný rozvoj závažnějších infekčních a septických* stavů nebo jiných zdraví či život ohrožujících komplikací. Tato skutečnost byla navíc nesporně potvrzena při probíhajícím klinickém ověřování metody devitalizace podle protokolů schválených Vědeckou radou MZ ČR na všech čtyřech pracovištích zapojených do této první klinické studie. Nyní je žádoucí bez odkladů uznat techniku devitalizačního zákroku za použitelnou bez nebezpečí a začít ověřovat její léčebný potenciál u vhodných klinických případů nádorových onemocnění v situacích, kdy z pohledu standardně zavedených metod není k dispozici jiný účinný způsob směřující reálně k vyléčení nebo zlepšení zdravotního stavu, nebo kdy nemocný se standardním postupem výslovně nesouhlasí.
Operační řešení devitalizační metodou
Zákrok zahrnuje přerušení všech zdrojů cévního zásobení primárního kožního melanomu (sérií překrývajících se matracových stehů) nebo jedné či více metastáz* maligního* melanomu* v podkoží nebo v lymfatických* uzlinách. Nádorová tkáň je po tomto zákroku ponechána in situ(v těle). Zákrok budou provádět chirurgové, kteří se seznámili s podrobnostmi techniky operačního řešení prostudováním popisu publikovaného Dr. Fortýnem a jeho spolupracovníky v odborné literatuře, kteří absolvovali praktické zaškolení na experimentálním modelu v ÚŽFG AV ČR v Liběchově, kteří následně konzultovali provedení devitalizačního zákroku s příslušným odborníkem Vědecké rady pro devitalizaci při Svazu pacientů ČR (jejich seznam poskytne na požádání Svaz pacientů ČR), a kteří prošli pohovorem na referenčním chirurgickém pracovišti, kde s nimi bude prodiskutována i celková, tj především klinicko-imunologická péče o nemocného, resp. její organizační stránka.“ (Vědecká rada pro devitalizaci Svazu pacientů ČR: Hodnocení efektu devitalizačních operací u maligního melanomu).
O devitalizaci se v této době vede spor mezi příznivci a odpůrci této nové, levné a převratné metody. Z 12 pacientů účastnících se klinických studií 8 již podlehlo onkologickému onemocnění a 4 stále žijí (Údaje z prosince 2001). Hlavní myšlenka spočívá v ponechání devitalizovaného nádoru in situ, tedy v těle, což pro mnohé lékaře byla a stále je nemyslitelná věc, protože jsou přesvědčeni, že v těle nesmí zůstat nekrotická (mrtvá) tkáň (kvůli nejrůznějším infekcím, zánětům apod.. Avšak pokusy MUDr. Fortýna, jenž tento rok zemřel, svědčí o opaku. Imunologickými procesy, které by se daly vzdáleně přirovnat k aktivnímu očkování, by měly i vzdálené metastázy* postupně zničit. Odborný detailní pohled na tento mechanismus nabízí Příloha 3 – devitalizace z pohledu imunologa.
Odpůrci z řad lékařů argumentují neúčinností, když z 12 testovaných osob 8 zemřelo a 4 podle jedněch zmizelo z evidence. Podle jiných zdrojů u 2 ze 4 žijících se onemocnění vyvíjí mírně k lepšími, u druhých dvou se jejich stav zlepšuje výrazně. Jinými slovy u 4 přeživších prý nemoc ustupuje.
Je nutné dodat, že do těchto studií byli zahrnuti pacienti v poslední fázi, kdy všechny jiné dostupné metody selhaly. Navíc téměř všichni pacienti byly po chemoterapii, která podle imunologů silně oslabuje obranný systém těla.
Je zajímavé, že při experimentech měla devitalizace daleko větší úspěšnost, než při klinických zkouškách. V Příloze 4 – Tabulkách účinku devitalizace jsou statisticky shrnuty účinky devitalizace na různých druzích savců rozdílně podobných člověku. První část experimentů měla ukázat neškodnost devitalizace na celkový stav, druhá pak její účinnost. Pro shrnutí: 5 % prasat bez nádorů po devitalizaci zemřelo (přitom jen polovina úmrtí byla podle tohoto zdroje způsobena devitalizací). Dále zemřelo 16 % prasat po devitalizaci různých nádorů (zejména zhoubného melanomu*), z toho 7 % na recidivu* nádoru případně na původní nádor. Avšak u psů tato operace tak úspěšná nebyla, když se po devitalizaci karcinomu mléčné žlázy ve 33 % nádor vrátil. Více informací nabízí již výše zmiňovaná Příloha 4 – Tabulky účinku devitalizace.
III. RIZIKOVÉ FAKTORY A PREVENCE
Úmrtnost na onkologická onemocnění je po nemocích kardiovaskulárního* systému nejčastější příčina smrti.
Nejčastější a možná nejnebezpečnější příčina rakoviny je kouření. Poměrně velký vliv má ale také složení stravy a celkově náš životní styl. Zdá se, že vše, co jakýmkoli způsobem neprospívá tělu, není mu vlastní, nebo ho jinak poškozuje, zvyšuje pravděpodobnost výskytu rakoviny.
Kouření
O souvislosti kouření se vznikem zhoubného bujení dnes již nikdo nepochybuje. Ze všech rakovin plic jich 90 % způsobuje kouření, avšak kouření nemusí mít účinnost jen lokální – kuřáci mají všeobecně zvýšený výskyt nádorů. Riziko rakoviny plic se mění s typem kuřáctví. Kuřák cigaret, který kouř hluboce vdechuje, zatěžuje dýchací cesty nikotinem, oxidem uhelnatým, dehtem, arzenem, benzpyrenem, vysoce kancerogenními aromatickými uhlovodíky a dalšími zplodinami. Cigarety s filtrem snižují toxický* účinek těchto látek jen asi o 20 %. Kuřák doutníků je ohrožen častějším výskytem rakoviny úst a jícnu, kuřáci dýmky zejména rakovinou rtů a jazyka.
Epidemiologické* studie potvrzují riziko i u pasivních kuřáků (tj. sami nekouří, jen vdechují zakouřený vzduch).
Alkohol
Nadměrná spotřeba alkoholu zvyšuje riziko vzniku nádorů v ústech, jícnu a játrech. Alkoholické nápoje zvyšují ještě více riziko nádorů u kuřáků.
Strava
Zvýšené riziko onemocnění se vyskytuje u osob, které se přejídají a mají nadváhu. Riziko zvyšuje i větší spotřeba tuků, obzvláště živočišných. V této souvislosti se vyskytuje častěji rakovina střev, prsu a prostaty.
V uzených a v přesolených masech a uzeninách, v déle skladovaném ovoci a zelenině (zejména špenát, okurky, hlávkový salát) se vyskytují kancerogenní nitrosoaminy. Také nebezpečné benzpyreny, které se dostávají do potravin uzením a opékáním, jsou obsaženy v uzeninách.
Aflatoxiny jsou desetkrát účinnější než předcházející. Jde o toxiny* plísní, které napadají rýži, obilí a ořechy uskladněné ve vlhkém a teplém prostředí.
Naopak pro prevenci nádorů zejména střevních se doporučuje jíst stravu bohatou na vlákninu, pektin a lignin, které jsou obsažené v celozrnných produktech, syrové zelenině a ovoci. Spolu s vlákninou se doporučuje konzumovat v rozumné míře vitamíny A, C, E, selen, kalcium a provitamín beta-karoten. Zejména vitamín C brání vzniku kancerogenních dusíkatých sloučenin v trávicím systému. Dusíkaté látky jsou přítomny v potravě a vodě v různé koncentraci, která závisí na způsobu hnojení obilovin a zeleniny. Též ryby mohou mít příznivý vliv.
Dědičnost
Je známo, že onkologická onemocnění nejsou dědičná, jsou však rodiny s vyšším nádorovým rizikem – predispozicí. Proto by členové rodin s častějším výskytem nádorových onemocnění měli usilovat o pravidelné prohlídky a zejména o zdravější životní styl.
Screening*
V Čechách se screening* takřka nepoužívá. Jediný častěji používaný je screening* na nádory střeva a konečníku, pro který byly vyvinuty speciální papírkové soupravy (např haemocuccult test), které indikují zejména přítomnost krve ve stolici. Při pozitivním výsledku se pacient předvolává ke komplexnímu vyšetření.
Například ve Velké Británii se screeningové* metody používají mnohem častěji. Praktikuje se poševní výtěr, sigmoidoskopie (tenká ohebná trubice se zavede do konečníku a pomocí ní se monitorují zejména střevní polypy, které se mohou stát nebezpečnými stálým mechanickým drážděním) a preventivní mammografie prsu. V naší republice se screeningové metody nepoužívají, poněvadž neměli očekávané výsledky.
Samovyšetření
U žen je nejčastější nádor mléčné žlázy, prsu, a proto se celosvětově doporučuje každý měsíc samovyšetření prsu. Jako nejvhodnější se označuje druhý nebo třetí den po skončení menstruace, kdy jsou prsy bez veškerého napětí. Samovyšetření zahrnuje sledování a prohmat. Ženy by si měly všímat veškerých nepravidelností, zatuhnutí, změn na kůži prsů (vyklenutí, otok, změna barvy), změny bradavky (zčervenání, pupenečky, oděrky, mokvání, vychýlení, vpáčení) a výtoku z bradavky. U podezřelých nálezů jsou ženy pravidelně vyšetřovány mammografií* nebo ultrazvukem. Samovyšetřování prsu se doporučuje od 20 let.
Ačkoli u nejčastějších nádorů u mužů, plic a prostaty, samovyšetřování provádět nelze, doporučuje se věnovat zvýšenou pozornost varlatům. Také není dobré si nevšímat obtíží při močení, které by mohly ukazovat na nádor prostaty. V případě prevence rakoviny je dobré přisuzovat váhu i zdánlivým maličkostem.
ZÁVĚR
Jak jste měli možnost vidět, rakovina je poměrně zákeřná nemoc, kterou si ovšem způsobujeme výhradně my sami. Záleží jen na naší vůli a životním stylu, jestli ní budeme ohroženi, či ne. Stačí se zamyslet nad naším životním stylem, uvědomit a připustit si nedostatky a, což bude nejtěžší, zbavit se jich. Potom pravděpodobně nezemřete na rakovinu, ale třeba na krevní embolii.
Léčba rakoviny se slibně rozjíždí. Jsou vyvíjeny stále nové a účinnější léky a léčebné metody. Jenže, jak již tomu bývá, nemoc je stále o krok napřed.
Tuto práci zakončím citátem, který by se měl stát mottem všech onkologických pacientů, aby jim pomohl zvládnout obtížnou životní etapu:

Dokud máme duši v těle, máme i naději. (Cicero)

LITERATURA
Blahoslav Bednář a kolektiv: Patologie, svazek první. Avicenum, 1984.
Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc: Rakovina prsu. Triton 2000.
Prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc: Rakovina (co o ní víme a jak s ní žít). Victoria publishing 1994.
Prof. MUDr. Max Wenke, DrSc., Doc. MUDr. Miroslav Mráz, Csc., Doc. MUDr. Sixtus Hynie, DrSc.: Farmakologie pro lékaře, díl II. Avicenum 1984.
Doc. MUDr, Jan Bauer, Csc.:Onkologie praktického lékaře. Anomal 1994.
Prof. PhDr. Jan Kábrt, Csc., MUDr. Jan Kábrt, Csc. Lexicon medicum. Avicenum 1988.
Prof. RNDr. Stanislav Rozsypal CSc. a kolektiv: Molekulární genetika. SPN 1989.
Adéla Gemrothová: Rakovina, seminární práce z biologie 2000.
Dr. Ladislav Rejman: Slovník cizích slov. SPN 1966.
Doc. MUDr. Vladislav Valach, Jan Kábrt: Lékařský slovník. Státní zdravotnické nakladatelství 1962.
www.pacienti.cz

SLOVNÍČEK POJMŮ
Arterie – tepna
Askaritida – zánětlivé onemocnění vyvolané škrkavkami
Autonomní povahy – samostatně, samostatné povahy
Benigní nádory – neboli též nádory nezhoubné. Jde o solidní* nádory povahy nafukovacího míče a nevytvářejí metastázy*.
Cytostatika – léky bránící růstu a množení buněk
Dehydratace – odvodnění, nedostatek vody
Destruktivní – ničící
Diagnostika – rozpoznání, nalezení choroby
Diferenciace – rozlišení
Epidemiologie – věda zkoumající rozšíření choroby
Fibrosarkom – zhoubný nádor z vazivové tkáně
Flegmona – neohraničený hnisavý zánět ve vmezeřeném pojivu šířící se do okolí
Histologické vyšetření – tkáňové vyšetření, při kterém se dále zkoumá (ať již pod mikroskopem či jinak) odebraný vzorek tkáně
Hypotéza – předpoklad
Ileosní stav – neprůchodnost střev
Imunitní systém – obranný systém organismu
Indukovaný – vyvolaný
Invazivně rostoucí – rostoucí agresivně, útočně, prorůstající do okolních tkání
Izotopy – prvky s jiným počtem neutronů
Kancerogenní faktory – faktory podporující růst nádoru.
Kapiláry – miniaturní cévky, v nichž probíhá výměna plynů s buňkami
Karcinogeny – látky, které mají schopnost vyvolávat mutace nebo chromozomální genetické odchylky, tedy změny dědičné informace obsažené v DNA
Karcinom – zhoubný nádor epitelu
Kardiovaskulární – týkající se srdce a cév
Lymfatické uzliny – uzliny mízní oběhové soustavy, odkud se snadno šíří nádorové metastázy.
Lymfom – nádor v mízní uzlině
Magnetická rezonance – technologie vyšetření připomínající rtg*
Maligní nádory – zhoubné nádory, vytvářející metastázy, prorůstající do okolní tkáně.
Mammografie – rtg* prsu
Melanom – Nádor na pokožce. Vyskytuje se i v benigní formě jako tmavá bulka, neboť jde o nádor vzniklý z buněk produkujících pigment melanin. Tento nádor je téměř neškodný a proto se často ani neodstraňuje. V textu se ale mluví o melanomu jako o melanoblastomu, což je jeden z nejzhoubnějších nádorů vůbec. Vyskytuje se na kůži a pochází též z pigmentových buněk.
Metabolizování, metabolismus – látková přeměna v živém organismu
Metastázy – Části původního zhoubného nádoru, které mohou být roztroušeny po celém těle. Časem se z takového „poutníka“ stane další plně funkční nádor a je schopen odlučovat další metastázy.
Mutace – změna, změna na DNA
Nádor nezhoubný viz benigní nádor
Nádor zhoubný viz maligní nádor
Nádorové ložisko – nádor
Novotvar – nádor
Onkoviry – viry, které jsou schopny vyvolat mutaci vedoucí až ke vzniku nádoru
Paliativní terapie – terapie léčící důsledek, nikoli příčinu
Peritonitida – zánět pobřišnice
Pneumonie – zánět plic
Progredují, progrese – postup, postup onemocnění
Promotory – „startovače“ událostí, látky zvyšující rychlost událostí
Protektivní faktory –ochranné faktory
Recidiva – opětovný růst nádoru na původním či i jiném místě
Regrese – ústup, úbytek, opak progrese
Resorpce – pohlcování, vstřebávání, vstřebání organismem
Rtg – rentgen, pracuje na bázi paprsků gamma
Screening – druh plošného vyšetření, prováděný preventivně ve větší skupině lidí
Septické stavy – sepse, otrava krve
Solidní, solidní nádor – pevný, soudržný, mající tvar.
Spontánní – samovolný
Toxicita – jedovatost
Toxiny – jedy, jedovaté látky, škodlivé látky.
Uremie – projev selhání činnosti ledvin – vnitřní otrava organismu nevyloučenými dusíkatými látkami
Vény - žíly
Zhoubné nádory / zhoubné bujení viz Maligní nádory

Imunologický pohled na devitalizaci.

Význam devitalizace
Devitalizaci nádorů považujeme z hlediska současných znalostí o biologii a imunologii nádorů v širším slova smyslu za specifickou aktivní imunoterapii nádoru.

Na základě dosavadních znalostí předpokládáme, že buňky devitalizovaného zhoubného nádoru produkují do bezprostředního okolí, které při současném podvazu žíly představuje speciální mikroprostředí, celou řadu látek povahy biologických signálů, které jsou charakteristické pro stav bezprostředního ohrožení živé tkáně, protože jejich producenti, devitalizované nádorové buňky, postupně umírají, jsou v agónii vyúsťující do nekrózy.

Mezi tyto látky podle současných znalostí patří především tzv. "proteiny tepelného šoku" (heat shock proteins - 'hsp'), tedy látky mající často funkci chaperonů a látky schopné vyvolat produkci interleukinů 12 a 18, interleukinů, které výrazně aktivují tzv. "buňkami zprostředkovanou imunitu". V důsledku podvazu žil nedochází k odplavování těchto látek produkovaných do mikroprostředí a nedochází ani k odplavování uvolněných nádorových znaků, antigenů, které tedy zde zůstávají v relativně vysoké koncentraci. Tyto antigeny, často u nádorových buněk "maskované" zakrytím, jsou uvolňovány i v důsledku asfyxie nádorových buněk a jejich následné nekrózy.

Chování imunitního systému
Některé teorie popisující chování a funkci imunitního systému z 90. let 20. století (Matzingerová, 1996) líčí zvláštní odlišnou formu reaktivity imunitního systému ve stavu "ohrožení" živé tkáně, kdy dochází k výrazné stimulaci dendritických buněk, na nichž byly dokonce v roce 2000 popsány i specifické receptory pro některé "hsp", proteiny tepelného šoku, např. receptor CD 91. Dendritické buňky plní významnou funkci buněk prezentujících antigen (APC). Tzv. "buňkami zprostředkovaná imunita" pak je stimulována vlivem výše zmíněných interleukinů 12 a 18.

Imunitní systém je schopen rozpoznat buňky zhoubného nádoru
Závěrem lze s určitou pedagogickou licencí shrnout, že buňky imunitního systému jsou schopny ve stavu "ohrožení" rozpoznat jako "cizí" i takové buňky zhoubného nádoru, které byly předtím delší dobu tolerovány !

Hodnocení
Vedle laboratorních parametrů /markery,.../ a především vedle zobrazovacích metod musí být každá devitalizace nádoru spojena i s hodnocením funkce imunitního systému. Jde jednak o vyšetření imunity jako celku, tedy vyšetření funkce imunologických poměrů a buněk z periferní krve,jednak o vyšetření imunologických poměrů a jejich proměn po devitalizaci v nedevitalizované nádorové tkáni.
1) Vyšetření imunity v periferní krvi dává orientační obraz o celkové imunologické reaktivitě,resp.o podmínkách k ní. První vyšetření by mělo být provedeno asi lO dnů před plánovanou devitalizací, aby byl vhodný čas pro případnou imunologickou intervenci před výkonem, další vyšetření asi lO dní po výkonu a potom asi lx za 2-3 měsíce po dobu prvního roku po operaci. Níže uvedené spektrum základních vyšetření může být individuálně rozšířeno o vyšetření, která se jeví u pacienta jako vhodná vzhledem k zvláštnostem jeho imunologické reaktivity:

a) Imunoglobulíny kvantitativně /IgG,IgA,IgM,IgE kvant. i v IU/ml/
b) CRP, beta-2-microglobulín,
c) C3,C4,Cirkulující imunokomplexy
d) ANF,ANCA,Ab/ENA,Revmatoidní faktory
e) Ab/HSV,EBV/VCA,EA,EBNA v IgG a IgM/
f) CD lymfocytární subpopulace /v absolutních číslech/
t.j. CD3 CD4+,CD8, Imunoregulační index
CD l9 CD l6+ 56+,CD HLA DR+ aktivované T lymfocyty
g) IL-l,IL-2,TNF, hsp 7O
h) E - rozety /odpovídají CD2+/
i) Blastická transformace lymfocytů /BTL/ po PHA
j) LIF /s BCG/

1) Mimořádně důležitý je průkaz měnících se poměrů v nedevitalizované nádorové tkáni po předchozí devitalizaci části primárního nádoru nebo metastázy;
· klasické histologické vyšetření, případně doplněné o EM,
· imunofluorescenční vyšetření tkáně
· imunofenotypizace /přítomnost imunologicky kompetentních buněk v nádorové tkáni a jejich identifikace/

Z uvedeného vyplývají 4 další problémové okruhy:
1) význam podvazu žíly při devitalizaci nádoru,
2) vhodnost nemocných po předchozí chemoterapii cytostatiky a aktivno (radio) terapii pro devitalizaci nádoru,
3) význam event. nespecifické adjuvantní imunoterapie,
4) vhodnost devitalizačního výkonu na primárním nádoru, případně i na metastázách, event. otázka množství, resp. velikosti devitalizované tkáně ve vztahu k velikosti nádoru, resp. množství nádorové tkáně, která je aktuálně přítomná v organizmu.

K bodu 1)
Význam podvazu žíly byl diskutován v textu výše. Jde jednak o prohloubení asfyxie nádorových buněk, jednak o zabránění odplavování biologických signálů (hsp - chaperony, interleukin 12,18,…) i nádorových antigenů a buněk imunitního systému.

K bodu 2)
Předchozí chemoterapie a aktinoterapie pochopitelně prohlubují samotné nádorové onemocnění doprovázející imunodeficit a poruchu krvetvorby, jednak vede k vyselektování určitých antigenně odlišných klonů nádorových buněk.

a) Vznik, resp. prohloubení imunodeficitu lze při intermitentní pulzní chemoterapii oddálit aplikací např. "přenosového (transfer) faktoru" asi 7. - 10. den po aplikaci posledního cytostatika pulzu, případně současnou aplikací systémové enzymoterapie, která zároveň zlepšuje toleranci chemoterapie či aktinoterapie nemocným. Devitalizaci nádoru není možné realizovat bezprostředně po chemoterapii či aktinoterapii, ale až po individuálně stanovené delší době, obvykle ne kratší než 3 měsíce. V této době je možné podpořit imunitní systém aplikací CSF, přenosového faktoru (TF), thymových hormonů, isoprinosinu a systémové enzymoterapie.

b) U nemocných s anamnesou chemoterapie cytostatiky musíme předpokládat vyselektování většího množství antigenně odlišných buněčných klonů, a proto je třeba realizovat paralelně nebo následně devitalizaci primárního nádorů i většího množství metastáz.

K bodu 3)
Adjuvantní nespecifická imunoterapie zlepšuje funkci poškozeného imunitního systému a tím i zvyšuje šanci imunitního systému na indukci úspěšné a efektivní protinádorové reakce. Z vědeckého hlediska je třeba si uvědomit, že i při individuální volbě imunoterapie, dostáváme homogennější skupinu pacientů, protože všechny nemocné přibližujeme před devitalizaci nádoru ke stejné " startovní linii".

K bodu 4)
Zejména u nemocných po předchozí chemoterapií a aktinoterapií je třeba předpokládat existenci většího množství vyselektovaných buněčných klonů, a proto je třeba devitalizací nádorů provést na primárním nádoru, je-li přítomen, i na větším množství metastáz.

Praha 23.11.2001 MUDr. Jaroslav Svoboda
imunolog