Tonzilektomie

TONZILEKTOMIE (TE):

chirurgické odstranění krčních mandlí (tonzil). V současnosti se provádí obv. v celkové anestezii. K indikacím patří zejm. chronická infekce (viz fokus) a opakované streptokokové angíny, u nichž hrozí riziko komplikací. Dále pak podezření na nádor, tonzilogenní sepse, peritonzilární či paratonzilární absces, výrazná hypertrofie. Indikace se zvažují s ohledem na imunitní funkce mandlí. Kontraindikace jsou jednak celkové a všeobecné (hemoragická diatéza, agranulocytóza aj.) a místní (z hlediska ORL chronická atrofická faryngitida). Ke komplikacím patří zejm. časné a pozdní krvácení [tonzila; -ektomie]

IMUNOLOGIE TONZIL:

Waldayerovi, který v r. 1884 popsal charakteristické "kruhové" rozložení lymfoidní tkáně ve faryngu, je připisováno, že si jako první uvědomil její význam. Ale již 3000 let před n. l. Řekové znali a prováděli tonzilektomii. V posledním století je za nejčastější důvod k TE považována hypertrofie mandlí, omezující dýchání. V době mezi první a druhou světovou válkou byla adenotonzilektomie prováděna velmi často, u mnoha dětí nepochybně zbytečně. Dnešní vztah k ní je kritický, protože chybí vědecké opodstatnění zákroku, a protože stále více poznatků ukazuje, že mandle hrají významnou úlohu v imunitním systému.

Na druhé straně, mandle jsou vstupní branou pro řadu infekčních agens, m.j. pro EB virus a HIV. Pro tyto viry jsou zřejmě i místem primární replikace: při vyšetřování patrových tonzil, získaných od HIV+ pacientů ve fázi před objevením klinických příznaků, byl imunohistochemickými metodami v epitelu krypt prokázán Gag protein HIV. Navíc, obstruktivní spánková apnoe způsobená hypertrofií nosní mandle je jednou z vůbec nejčasnějších manifestací infekce tímto virem.

V různých místech tonzil byly také metodou in situ hybridizace prokázány antigeny viru spalniček. Zcela nedávno bylo zjištěno, že při scrapie je patologický prionový protein PrP sc u infikovaných ovcí pravidelně přítomen ve velkém množství v patrových mandlích. Diagnostika v bioptických vzorcích mandlí člověka je zkoušena u nové varianty Creutzfeld-Jakobovy choroby (zatím je možná pouze postmortálně, průkazem prionů v tkáni mozku).

Je také zřejmé, že tonzilitida hraje významnou úlohu při vzniku sekundárních chorob, fokálních infekcí jako je IgA nefropatie, artropatie nebo reaktivní artritida. Po TE dochází naprosto pravidelně k zlepšení těchto stavů. Klinická medicína má proto mnoho důvodů k tomu, aby se snažila přesněji poznat komplexní biologickou úlohu mandlí.

Tkáň mandlí má řadu zvláštností. Na rozdíl od sleziny nebo lymfatických uzlin mandle nemají souvislé pouzdro. Na rozdíl od uzlin (ale stejně jako slezina) nemají aferentní lymfatické cévy. Stejně jako uzliny a slezina mají lymforetikulární strukturu, ale na rozdíl od nich jsou i lymfoepitelovým orgánem. Konečně, epitel tonzil nekryje pouze jejich povrch, ale i povrch tonzilárních krypt.

Z imunologického hlediska vyvolává zvláštní pozornost způsob, jakým je organizován povrch krypt. Sestupuje do nich epitel s povrchu tonzil, ale epitelové buňky v kryptách dostávají jiný tvar i obsah. Do sítě, kterou vytvářejí, z parenchymu tonzil vcestovávají lymfocyty, a na rozdíl od jiných sliznic je v kryptách intraepiteliální vaskularizace. Vzniklá struktura, umožňující těsný kontakt lymfoidních a epitelových buněk, je zpravidla označována jako lymfoepitel. Někdy se mluví o retikulaci epitelu, někdy je užíván termín FAE (follicle-associated epithelium). Ve všech případech je zdůrazňována skutečnost těsného vztahu epitelových buněk k lymfoidním.

V lymfoepitelu jsou volné, mobilní T a B lymfocyty, makrofágy, dendritické a Langerhansovy buňky. Všechny tyto typy buněk jsou v epitelu krypt již od 15. gestačního týdne, což jen potvrzuje, že retikulace je normální (a zřejmě i funkčně nezbytná) součást vývoje tonzil. Z ontogenetického hlediska je také zajímavé, že primární lymfatické folikuly v patrových mandlích jsou vyvinuty již v 16. gestačním týdnu – dříve než v kterémkoli jiném sekundárním lymfoidním orgánu. I to ukazuje, že imunologická úloha tonzil musí být pro organizmus již od časných fází jeho vývoje důležitá.

Postnatálně je epitel krypt masivně exponován antigenům ze vzduchu a z potravy. Dojde-li k zánětu, v kryptách se nově objevují polymorfonukleáry, které doplňují trvale (fyziologicky) přítomné buněčné populace. Kapiláry, které pronikají do lymfoepitelu, v něm vytvářejí síť, která přispívá k rychlému transportu imunoglobulinů, cytokinů a dalších biologicky účinných látek, a samozřejmě umožňuje i mimořádně intenzivní metabolizmus. Je to také jedna z cest pro migraci lymfocytů ze zárodečných center tonzil do lymfoepitelu (možná je i přímá migrace ze zárodečných center, jejichž bazální membrána je v oblasti pod lemfoepitelem přerušená).

Jednou z nedořešených otázek je přítomnost epitelových buněk v lymfoepitelu, schopných zachytávat a předávat antigen, analogických M-buňkám na povrchu Peyerových plátů ve sliznici střeva. M-buňky jsou ovšem charakterizovány svou lokalizací a morfologií, chybí jim (nebo dosud nebyly identifikovány) charakteristické povrchové markery, podle kterých by je bylo možné jednoznačně identifikovat i v jiných lokalitách. Proto se vedou spory, zda epitelové buňky v kryptách tonzil je možné označit jako M-buňky. Ale bez ohledu na terminologii je zřejmé, že buňky epitelu krypt úlohu M-buněk plnit mohou.

Ačkoli o anatomických strukturách, o populacích a subpopulacích lymfocytů, o cytokinch, které tvoří, o expresi adhezivních molekul a dalších povrchových znaků se již ví poměrně hodně, celková imunologická funkce mandlí je stále předmětem hypotéz.

Většina lymfocytů v mandlích jsou B lymfocyty (v lidských mandlích bylo identifikováno sedm subpopulací B lymfocytů, lišících se fenotypem), které tvoří IgA, IgM nebo IgG. Mandle jsou velmi často považovány za součást jednotného slizničního systému imunity. Jeho typickým produktem je ovšem polymer, tvořený imunoglobulinem A a sekreční složkou (sekreční IgA, SIgA). Je ale překvapující, jak málo laboratořím se (údajně) podařilo prokázat v epitelu povrchu tonzil tvorbu sekreční komponety. Většina autorů se shoduje v tom, že sekreční složku je někdy v malém množství možné najít v epitelu nosní mandle, ale prakticky nikdy ne v patrových mandlích.

Waldayerův kruh je tvořen nosní mandlí, dvěma patrovými a dvěma tubárními mandlemi (při faryngeálním ústí Eustachovy trubice) a jazykovou mandlí, uloženou v zadní třetině jazyka. Daleko nejvíce poznatků je o nosní a patrových mandlích, díky jejich lokalizaci i materiálu z adenoa tonzilektomií. Někteří autoři se ale domnívají, že z imunologického hlediska má značnou úlohu jazyková mandle. Důvodem je mimo jiné těsné sousedství slinných žlaz, v epitelu jejichž vývodů je tvořena sekreční složka, a které jsou významným zdrojem sekrečního IgA v dutině ústní. Je možné, že do slinných žlaz migruje velká část B lymfocytů antigenem aktivovaných v mandlích, dozrálých na plazmatické buňky schopné tvořit imunoglobuliny i J-řetězec (další nezbytnou součást SIgA polymeru). Sekreční protilátky by tak vznikaly kooperací B lymfocytů tonzil a epitelových buněk vývodů slinných žlaz – což by nepochybně jako součást jednotného systému imunity sliznic charakterizováno být mohlo.

Na druhé straně, ze spektra buněk, které obsahují, je zřejmé, že tonzily mohou plnit všechny funkce potřebné pro rozvoj imunitní odpovědi i její funkce efektorové. Existence lymfoepitelu také umožňuje bezprostřední kontakt antigenu s imunitním systémem a proliferaci příslušných klonů B i T lymfocytů, které mohou z tonzil vycestovat a uplatnit se jako rychle mobilizovaná součást systémové imunitní odpovědi.

Vztah mezi tonzilami a imunitními reakcemi jinde v organizmu nepochybně existuje viz např. charakteristické souvislosti při IgA nefropatii. U pacientů s touto chorobou v tonzilách nedochází k normální retikulaci, při čemž je zřetelná závislost mezi závažností klinického průběhu a poruchou retikulace (čím menší retikulace, tím větší postižení ledvin). V tonzilách je při IgA nefropatii zvýšena tvorba IgA a také tvorba J řetězce (tj. převažuje tvorba polymerního IgA nad tvorbou monomerního). Depozita polymerního IgA v mezangiu ledvin pak atrahují lymfocyty tonzilárního původu jev, který vede ke vzniku autoimunitních komplikací.

V tonzilách je také exprimován velký počet různých adhezivních molekul. Ve venulách tonzil je to především E-selektin. Pozoruhodným zjištěním bylo, že monoklonální protilátka proti tonzilárním HEV (high endothelial venulae) reaguje s komplexem CLA (cutaneus lymphocyte-associated complex) v kůži. Nepřekvapuje proto, že tonzilární lymfocyty adherují k aktivovanému endotelu v kůži a migrují i do jiných ložisek zánětu. Uvedené pozorování by mohlo vysvětlit, proč má tonzilektomie příznivý vliv na palmoplantární pustulózu.

Podle literatury je Waldeyerův lymfatický okruh nakupení lymfatické tkáně v hrdle a představuje ochranu dýchacích cest před infekcí. Waldeyerův okruh zahrnuje: tonzila pharyngea (nosohltanová mandle), tonzila palatinae (patrová mandle), tonzila lingualis (jazyková mandle), tonzila tubarie (u ústí Eustachovy trubice). K onemocnění Waldeyerova okruhu patří problematika angín a tonzilitid, toto sdělení se ale bude věnovat adenotoidní vegetaci a hypertrofii patrových tonzil.

Adenoidní vegetace:

Adenoidní vegetace je zbytnění nosohltanové (nosní) mandle. Ta se zakládá již ve 3. - 4. měsíci fetálního života, po narození bývá nezvětšena. Její zvětšení způsobují vnitřní a vnější vlivy (infekce, životospráva, konstituční vlivy, typ lymfatického aparátu, hormonální vlivy, apod.), maximálně však po 2. roce života. S přibývajícím věkem adenoidní vegetace involuje a v období puberty je již malá a afunkční.

Význam:

Zajišťuje místní ochranu proti infekci, zvyšuje odolnost organizmu proti nákazám tím, že se podílí na tvorbě imunity výrobou Ig a lymfocytů, udržuje normální vlhkost sliznice hltanu, má i vliv na trávení (mucin a ptyalin).Vše je však podmíněno zdravou tkání nosohltanové mandle. Její fyziologické funkce jsou ale nahraditelné ostatními částmi Waldeyerova okruhu.

Symptomatologie:

=Respirační obturační syndrom - dítě dýchá ústy, zejména ve vodorovné poloze, kdy dochází k většímu prokrvení AV, a tím k jejímu dalšímu zvětšení. Dětí mívají rýmu, chrápou při spaní. Toto narušení fyziologie dýchání má za následek vysychání sliznic, hlen stéká z nosohltanu do DCD, dochází i k jeho polykání, a pak se mohou objevit i potíže GIT. Také může dojít ke změnám postavení hrudníku, který je plochý, objevuje se i celkové vadné držení těla. Protože spánek takového dítěte bývá mělký a neklidný, dochází ke zhoršení prospěchu ve škole, pramenícího z únavy dítěte. Často se může vyskytnout i noční pomočování. Dítě také mívá typický výraz v obličeji, tzv. facies adenoidea (unavený, tupý výraz, pootevřená ústa, obnažené horní řezáky, vyhlazená nazolabiální rýha).= Převodní nedoslýchavost - je způsobena poruchou ventilace středoušní dutiny, čímž dochází i k poruše barofunkce (jejím projevem je převodní nedoslýchavost).= Huhňavost - uzávěr obou choan negativně ovlivňuje rezonanční funkci.= Fokální infekce - často se opakují, bývají to záněty středouší, angíny, rinosinusitidy, laryngotracheobronchitidy aj.

Diagnostika – anamnéza:

celkový vzhled pacienta - facies adenoidea, objektivní vyšetření - přední a zadní rinoskopie, epifaryngoskopie, otoskopie, eventuálně palpační vyšetření.

Léčba:

chirurgické odstranění, tzv. adenotomie. Provádí se nejčastěji u dětí mezi 3. - 6. rokem života. V současné době se rozšiřuje provádění adenotomie v celkové narkóze, které nemá takový vliv na dětskou psychiku. Po operaci se dětem doporučuje 2 - 3 dny tekutá až kašovitá, chladná a nekořeněná strava. Ranná plocha se zhojí do dvou týdnů po zákroku. Protože samotný výkon trvá je chvilku, mohou nastat různé komplikace.

Komplikacemi mohou být:

peroperační nebo postoperační krvácení (pozor: děti často krev polykají, proto nebývá krvácení AT zpozorováno brzy), aspirace části či celé AV, jizevnaté procesy, zejména v oblasti Eustachovy trubice, komplikace z infekce - teploty, angíny, recidiva zánětu středouší, retrofaryngeální absces, peritonzilární absces.

Kontraindikace

poruchy hemokoagulace, patologie srdečně-cévního systému, chřipková epidemie, nedávno prodělané infekční onemocnění, kontakt s infekční chorobou v posledních dvou týdnech, období menstruace či těsně před ní. Pooperační rehabilitace - Po adenotomii často dojde ke spontánnímu obnovení dýchání nosem. Pokud dítě i nadále dýchá ústy, dochází k hromadění sekretu v nosohltanu, zánětům jeho sliznice, opakované hyperplazii a recidivě AV. Prevencí je tedy nácvik správného dýchání nosem, čemuž napomáhá dechová gymnastika (nejprve je ale nutné odstranit i další možné překážky v DC, jako je septum, polyp či cizí těleso). Dechová gymnastika se skládá z celkového cvičení a speciálních dechových cviků (smrkání jednou dírkou, bublání do vody, zpěv, plavání, foukací hračky apod.).

Hypertrofie patrových mandlí:

Tonzila je párový orgán uložený na rozhraní dýchacího a trávicího ústrojí, mezi kořenem jazyka a měkkým patrem. K formování tonzil a celého Waldeyerova okruhu dochází mezi 4. - 5. měsícem fetálního života.V důsledku svého uloení se patrové mandle setkávají s nejrůznějšími antigeny z potravy i vdechovaného vzduchu. Je to jediný orgán lymfatického okruhu, který je v přímém kontaktu se zevním prostředím, čímž také pomáhá vytvářet adaptaci organizmu na zevní prostředí. Tonzily představují první linii mechanické obrany organizmu, kterou ale mohou plnit jen při neporušeném epitelu. V tom ale často vznikají drobné eroze, jimiž do organizmu pronikají toxiny, mikrobi, antigeny apod. Tonzily mají význam také v aktivní účasti na imunologických pochodech - vytvářejí T-lymfocyty a B-lymfocyty.

Tonzily jsou v dětství fyziologicky zvětšené a s přibývajícím věkem se zmenšují, involují. Rozlišují se tři velikosti - malé (nepřesahují patrové oblouky), velké (přesahují patrové oblouky), obrovské (téměř vyplňují dutinu ústní a střední části se dotýkají). Velké tonzily mohou způsobovat polykací a dechové potíže, zvláště při probíhajícím infektu. Dále způsobují i tzv. knedlíkovou řeč a špatnou výslovnost některých hlásek. Opakované záněty mandlí způsobují patologický proces, kdy dochází ke zmnožení vaziva a úbytku funkčního parenchymu.

Léčba:

je podmíněna nálezem na tonzilách, častým zákrokem je operační odstranění patrových mandlí v celkové narkóze - tonzilektomie. Kromě hypertrofie může být indikací k tonzilektomii i tumor tonzil, paratonzilární či parafaryngeální absces, revmatizmus a nefritidy, recidivující angíny, TBC krčních uzlin, pokud je primární ložisko v tonzilách.Po výkonu mohou nastat komplikace, jako je peroperační a postoperační krvácení, infekce a u dětí s asthma bronchiale může dojít k exacerbaci choroby.Helena Pazderová, Dětské oddělení, NsP, Louny